健康妇女阴道菌群包括常住菌、过路菌及偶见菌，并随年龄、月经周期、妊娠、更年期、绝经等变化而发生不同微生物种群的交互演替过程〔1〕。产妇在经历了妊娠、分娩及产褥期等复杂过程后，阴道的微环境会发生较大变化，易使产后妇女发生阴道炎。目前通过对产后6周妇女阴道内环境的初步研究及阴道内补充乳酸杆菌活检制剂，分析阴道内菌群构成、数量及各种类型的优势菌和条件致病菌的分布情况，探讨产后6周妇女阴道微生态状况及其影响因素，以及微生物制剂(阴道乳杆菌胶囊)对恢复产后妇女阴道内环境，预防生殖道感染的临床意义。 1资料与方法 1.1资料 2009年6月～2011年8月在南方医科大学附属佛山市妇幼保健院妇女保健门诊产后6周复查妇女11453例，年龄18～40岁，平均年龄29岁。 1.2入选标准 产后6周，足月分娩，恶露干净，在孕期无阴道炎症，产时规范使用抗生素，产后未应用抗生素，未恢复性生活，无阴道用药及阴道灌洗，既往无内科合并症，均签署知情同意书，能坚持随访。最后共有11453例产妇纳入研究。 1.3细菌检测 先用pH1.8～9.0精密pH试纸接触阴道壁，测定阴道pH值，然后用无菌棉签于产后妇女阴道后穹窿或宫颈口内取分泌物，放入有少量生理盐水的无菌试管中及时密封送检。取分泌物在洁净载玻片上制成涂片，经酒精灯焰火适当固定，革兰氏染色，干燥后在光学显微镜油镜下先进行阴道分泌物检查:涂片中找到线索细胞为细菌性阴道病，找到滴虫为阴道毛滴虫阳性;找到假菌丝或假菌丝和孢子为假丝酵母菌阳性。然后区分以下形态的细菌:革兰氏阳性大杆菌(乳杆菌)、革兰氏染色不定小杆菌(阴道加特纳菌)、革兰氏阴性小杆菌(类杆菌)、革兰氏染色不定弯曲小杆菌(动弯杆菌)和革兰氏阳性球菌、梭状杆菌及革兰氏阴性杆菌。根据每个油镜视野细菌数量，分别用0－4+表示(0:未见细菌;1+:少于1个细菌形态型;2+:1～4个细菌形态型;3+:5～30个细菌形态型;4+:30个以上细菌形态型)。根据表1把所得结果换算成积分，再按公式:总积分=乳杆菌+阴道加特纳菌和类杆菌+染色不定弯曲小杆菌计算总积分。Nugent评分标准:正常(0～3分)，临界(4～6分)，细菌性阴道病(BV)(7～10分)〔2〕。见表1。 1.4乳杆菌胶囊的使用方法 采用随机对照方法，将600例阴道分泌物正常的产后6周妇女随机分成两组，对照组300例不做任何处理，实验组300例予阴道内放置微生物制剂乳杆菌胶囊(定君生)，1粒/天，连用10天。两组均于产后3、6、9、12个月分别复查阴道分泌物。随访期间未使用其他抗生素，避免性生活及阴道冲洗，有性生活要求工具避孕。药品定君生由深圳市新万泽医药有限公司提供，含量0.25g/粒，内含乳杆菌≥0.25×106CFU/ml。 1.5统计方法 应用SPSS12.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或精确χ2检验。 2结果 2.1阴道炎症11453例产后6周妇女阴道分泌物染色涂片经Nugent评分，正常产后妇女5216例，占45.54%，临界5342例，占46.64%，细菌性阴道病(BV)535例，占4.67%，真菌性阴道炎339例，占2.96%。滴虫性阴道炎21例，占0.18%。所有产后6周妇女阴道pH值＞5.0。在所有涂片中，被认为在维持正常阴道微生态平衡中起关键作用的乳杆菌数量和比例明显不足，仅5216例(45.54%)找到乳杆菌，且数量偏少，乳杆菌1+或2+有4964例(43.34%);乳杆菌3+或4+有252例(2.2%)。产后6周妇女阴道炎症以非特异性阴道炎为主5342例(46.64%)，细菌性阴道病、真菌性阴道炎和滴虫性阴道炎较少见，共895例(7.81%)。 2.2定君生组与对照组产后1年内阴道pH的变化情况应用定君生前对照组、研究组阴道pH差异无统计学意义。应用后研究组1年内阴道pH明显降低(P＜0.05)。见表2。 2.3定君生组与对照组产后1年内阴道乳酸杆菌变化情况应用定君生后研究组阴道乳酸杆菌数量明显增多，且以3+－4+比例为主，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。 2.4定君生组与对照组产后1年内阴道感染的发生情况产后1年内定君生组非特异性阴道炎(白带清洁度Ⅲ－Ⅳ度)和特异性阴道炎(细菌性阴道病、真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎)的发生率均明显低于对照组(P＜0.05)。见表4。 3讨论 女性阴道在生理上是个闭合的体腔，其壁层由复层阴道鳞状上皮被覆，阴道除发挥生物屏障作用外，也发挥免疫调节作用。正常情况下，定植于阴道内的微生物主要有细菌、真菌、原虫和病毒，主要栖居在阴道黏膜皱襞及穹窿部，其次在宫颈。在阴道菌群各类组成中，兼性厌氧乳杆菌是青春期及生育期正常阴道的优势菌，分离率最高(80%～90%)，含菌数也最多，可达8×107CFU/ml。健康妇女阴道内有16种乳杆菌，其中产生过氧化氢的卷曲乳杆菌，詹森乳杆菌和发酵乳杆菌占绝对优势。乳杆菌是阴道正常菌群中最重要和数量最多的，在维持阴道微生物平衡中起重要作用，它可分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原，产生一定量的乳酸，使阴道保持酸性环境，pH值维持在3.8～4.5，有利于阴道的自净作用。阴道各种微生物菌群之间相互制约、相互作用，保持平衡状态〔2〕。 产后妇女由于受到分娩期和产褥期的影响因素，如顺产经产道分娩、羊水冲洗产道、产中的消毒剂使用、产中和产后抗生素的使用、产褥期间传统卫生习惯不良、产后妇女雌激素水平偏低、产前和产后的性生活、产后妇女恶露淋漓不净等，使阴道内环境发生较大改变，阴道内菌群及pH、清洁度等指标和正常人群有较大的区别，导致阴道菌群失调，引起阴道各种感染性疾病，且发病率较高。常规的抗生素治疗虽然有效，但是一些抗生素药物在治疗的同时也对阴道内菌群平衡产生了不利影响，造成了阴道炎的反复发作。尽管产褥期阴道的微生态会发生一些变化，但此方面的研究以及乳酸杆菌活菌制剂在产科领域的临床应用一直很少被人们所关注。从理论上讲，作为阴道黏膜的原籍菌，乳杆菌活菌制剂的安全性是应该受到肯定的，因而在产科领域的应用也更加有实际意义。#p#分页标题#e# 该研究针对产后6周恶露干净的妇女阴道内环境进行初步研究。首先了解这一时期妇女的阴道内环境，各种类型的优势菌和条件致病菌的分布情况，进一步对这一时期菌群紊乱的妇女，阴道内补充乳酸杆菌活菌制剂，观察乳酸杆菌活菌制剂对其阴道内环境的影响和改善程度，以及对预防和降低生殖道感染发生率的影响。 结果显示，产后6周妇女阴道微生态屏障是脆弱的，阴道菌群受到破坏，多数处于菌群紊乱状态，在维持正常阴道微生态平衡中起关键作用的乳杆菌数量和比例明显不足，阴道平均pH升高，阴道非正常菌和条件致病菌增多。在11453例标本中，仅5216例找到乳杆菌，而且数量偏少。乳杆菌的优势菌地位被阴道加特纳菌、类杆菌、染色不定弯曲小杆菌、厌氧菌及兼性厌氧菌等组成的条件致病菌所取代，可导致阴道菌群失调、阴道清洁度、酸碱度异常，使外源性有害微生物侵入及内源性致病菌大量繁殖，从而引起生殖道感染〔4〕。值得注意的是，临界状态中有多达67.31%的产后6周妇女阴道分泌物涂片未发现任何细菌，不仅乳杆菌缺失，其他如:阴道加特纳菌、类杆菌、弯曲小杆菌、链球菌、消化球菌、厌氧菌、兼性厌氧菌等阴道微生物菌群也未被发现。可能与顺产经产道分娩、羊水冲洗产道、产中的消毒剂使用、产中和产后抗生素的使用、产褥期间传统卫生习惯不良、产后恶露排出等因素引起阴道菌群完全丢失有关。 产后阴道黏膜乳酸杆菌数量急剧减少，天然菌膜防护屏障遭到破坏，所致的菌群失调处于亚病理状态，分娩后短时间内不会至于引起明显的感染症状〔5〕。但此时生殖道的防御能力下降，在产后恶露淋漓不净、产后性生活、产褥期不良卫生习惯等因素的影响下，菌群失调可进一步发展形成一种或几种菌群的优势生长或外源微生物的定植而导致不可逆性失调。产后妇女阴道微生态屏障是脆弱的，应引起医务工作者对产后妇女健康状况的关注，寻找一种改善产后妇女阴道微生态状况的方法，为预防产后妇女生殖道感染提供帮助。 定君生是一种阴道乳杆菌活菌制剂，是从人体或动物阴道中分离乳杆菌，经过体外人工繁殖后制成的活菌制剂，最终在体内发挥自然的生理功能，调整阴道菌群，维护生态平衡，从而达到防治疾病的目的。其作用机理主要有:①维持阴道酸性环境。阴道微生态制剂可以补充患者阴道内最重要的乳杆菌，它可分解黏膜上皮中储存的糖原产生乳酸、乙酸等酸性物质，同时它本身已能产生乳酸，这对维持阴道的酸性环境，抑杀多种病原微生物有重要作用。②占位性保护。多项研究证明，外源性的乳杆菌能有序牢固地黏附于阴道黏膜上皮，形成空间性的占位保护作用，维持了阴道上皮的定植抗力，从而阻止了病原微生物的入侵。③直接拮抗作用。国内外的研究证实，乳杆菌对阴道加德纳氏菌、滴虫、念珠菌、葡萄球菌等直接的抑制作用。④产生多种抑菌物质。乳杆菌能产生乳酸菌素以及其他多种抗菌物质，这些物质对多种病原微生物具有杀灭作用。⑤营养竞争。大量定植与引导中的乳杆菌处于竞争优势状态，不利于其他细菌的生长〔6〕。 分娩后阴道乳酸杆菌显著减少，导致阴道pH升高，阴道的自净能力减弱，研究者认为此时阴道菌群失调恢复平衡较慢，根据微生态学理论，将定君生用于分娩后6周阴道分泌物正常的产妇，观察定君生可否快速恢复阴道内乳酸杆菌得优势地位，从而拮抗各种病菌的生长。结果显示，研究组用定君生后1年内阴道pH明显降低，接近正常女性阴道pH(3.8～4.5)水平;且研究组1年内阴道乳酸杆菌数量明显增多，并以3+－4+比例为主;同时研究组产后3个月、6个月、9个月、12个月阴道炎的发生率均明显低于对照组，说明与仅靠阴道自净作用而调节阴道微环境的对照组相比，应用乳酸杆菌活菌胶囊的研究组能显著改善阴道微环境，这与乳酸杆菌株作为阴道优势菌，能维持阴道的酸性环境，促进阴道自净作用有关，说明应用乳杆菌活菌胶囊后能够调节阴道pH值、增加阴道内乳杆菌数量和比例、清洁度向良性方向发展，抑制致病菌的生长，减少阴道炎的发生。因此，研究者认为维持乳杆菌在阴道中的优势地位对于防治产后阴道炎的发生具有重要作用，产后妇女应及早补充乳酸杆菌，能从微生态角度有效改善产后妇女阴道的内环境，尽快恢复阴道黏膜的天然防护屏障，预防生殖道感染。 总之，阴道微生态疗法通过补充阴道中乳杆菌来抑制多种病原体的生长，改善阴道的环境，恢复阴道的微生态平衡。它从根本上避免了使用抗生素引发的耐药性，二重感染，过敏反应以及对抗体的不良反应等弊端。