女性阴道微生态体系是由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节功能和解剖结构共同组成［1］。妊娠期雌激素水平升高，促使阴道上皮细胞生长、细胞内糖原增多，乳杆菌占据阴道菌群中的优势地位，同时阴道微生态的构成发生变化，乳酸杆菌、表皮葡萄球菌、假丝酵母菌、粪肠球菌、丙酸杆菌、棒状杆菌和人型支原体的分离率增加［2］。国内肖冰冰等［3］研究发现不同孕期妊娠期妇女阴道微生态失调率为36．7%，但缺乏对同一孕妇不同孕期阴道微生态状况的研究。本研究旨在通过对妊娠期妇女阴道微生态状况的纵向研究，全面了解健康无症状孕妇的阴道微生态状况，为筛查和干预妊娠期阴道微生态失调的最佳时机提供依据。 1对象与方法 1．1研究对象 选择2009年6月至2010年7月在温州市第三人民医院常规进行产前检查的健康无症状单胎妊娠妇女56例，年龄22岁～34岁，平均(28．3±3．2)岁，在充分知情同意后，对于符合要求的分别于早孕期(≤13周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(≥28周)采集3次阴道分泌物标本。孕早期入选标准:(1)健康单胎妊娠妇女;(2)无妊娠合并症及并发症;(3)无自觉阴道炎症状;(4)检查前3d无性生活史，2周内无阴道用药史及全身应用抗生素史;(5)整个孕期产检均在本院完成。孕中晚期排除标准:若纵向追踪过程中发现妊娠合并症及并发症等予以剔除。 1．2研究方法 各研究对象均用无菌刮板从阴道侧壁上1/3取得阴道分泌物，用pH3．8～5．4精密pH试纸测定阴道pH。涂盐水湿片，直接光镜检查清洁度。经革兰染色后在油镜下观察，进行阴道微生态(阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、炎症反应状况等)状况评价。北京瑞美奥生物医药技术有限公司提供的检测阴道微生态功能的试剂盒，阳性代表功能正常。阴道分泌物需氧菌培养:采用绵羊血平板(自配)、巧克力平板进行有氧培养。 1．3微生态诊断标准 1．3．1阴道微生态正常 依据曾忠铭等在1999年提出的通过菌群密集度、菌群多样性、优势菌及机体炎性反应等指标来进行阴道菌群的微生态评价。阴道菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级，菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级，优势菌为乳杆菌，脓细胞或白细胞0～5/高倍视野，且阴道微生物功能正常，即H2O2(+)，阴道pH≤4．5。 1．3．2阴道微生态失调 阴道菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH和阴道微生物功能任何一项出现异常，均可诊断。 1．3．3细菌性阴道病 采用Nugent等的标准，积分≥7分诊断为细菌性阴道病(bacterialvaginosis，BV)。 1．3．4外阴阴道假丝酵母菌病 采用悬滴法，取阴道分泌物置于玻璃片上，加l滴10%KOH，显微镜下检查，找到芽胞和菌丝。 1．4统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计学处理，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用χ2检验和F精确检验。检验水准α=0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 共有50例孕妇符合上述标准且3个孕期均采集了阴道分泌物标本。标本采集孕早期平均孕周(10．2±2．1)周，孕中期平均孕周(24．6±3．7)周，孕晚期平均孕周(33．2±3．4)周。 2．150例孕妇中，孕早期38例(76%)阴道微生态正常，其中31例(81．58%)整个孕期维持阴道微生态正常，7例(18．42%)孕妇于孕中期或孕晚期转变为阴道微生态失调(见表1)。12例(24%)孕早期阴道微生态失调，其中6例(50%)于孕中期或孕晚期转变为阴道微生态正常(见表2)。孕早期、孕中期、孕晚期阴道微生态失调率分别为24%、24%、22%。 2．2无症状性细菌性阴道病随着孕周增加部分可自然消退见表3。其中孕中期20%(1/5)自然消退，孕晚期40%(2/5)自然消退。 2． 3 妊娠期阴道分泌物需氧菌培养结果见表 4。 2．4孕早期阴道微生态失调孕妇H2O2及阴道pH的纵向变化见表5。孕早期H2O2阳性及阴道pH≤4．5共6例，其中5例于孕中期或孕晚期转为阴道微生态正常;孕早期H2O2或阴道pH一项或两项均异常共6例，其中1例于孕中期或孕晚期转为阴道微生态正常，二者相比差异有统计学意义，P＜0．05。 3讨论 3．1妊娠期妇女阴道微生态状况的纵向变化 正常健康妇女阴道内存在多种微生物群落，包括需氧菌、厌氧菌等，其中乳杆菌为优势菌。乳杆菌可以粘附于阴道上皮细胞，维持阴道上皮的定植抗力;产生大量的乳酸和乙酸，维持阴道的酸性环境;产生H2O2，抑制或杀灭其他细菌;因此，乳杆菌可使妇女远离生殖道感染并维持阴道微生态平衡［4］。妊娠期阴道微生态群落中的条件致病菌是妊娠期阴道感染性疾病的主要来源，而阴道感染是导致早产和围产期并发症的发病机制之一，因此妊娠期乳杆菌的作用尤为重要。VERSTRAELEN等［5］根据阴道分泌物涂片的革兰染色分类法来评价妊娠期阴道微生物群落状况，研究发现阴道微生物群落在不同孕期可以由正常转变为不正常，或由不正常的微生物群落转为正常的微生物群落。本研究发现妊娠期阴道微生态状况是动态变化的，根据微生态诊断标准早孕期处于阴道微生态正常状态者，在孕中期或晚期可转变为阴道微生态失调;而孕早期处于阴道微生态失调状态者，于孕中期或孕晚期亦可转变为阴道微生态正常，与上述结论一致，但评价项目更多、更全面。提示我们不能单独以某一孕期的阴道微生态状况来评价整个孕期的阴道微生态状况。另外本研究对50例健康无症状孕妇不同孕期阴道分泌物进行有氧培养发现，孕期阴道菌群分布以链球菌为主，其次为假丝酵母菌及金黄色葡萄球菌，但细菌培养未发现大量乳杆菌的存在，考虑乳杆菌为微需氧或兼性厌氧，在厌氧环境下生长好，另外可能跟本院实验室所采用的培养试剂及方法等有关。#p#分页标题#e# 3．2妊娠期细菌性阴道病的转归 细菌性阴道病时患者阴道内乳杆菌减少，尤其是产过氧化氢乳杆菌减少，阴道pH升高，而革兰染色变异球杆菌(阴道加德纳菌、拟杆菌)、厌氧菌(动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌属以及消化链球菌)、梭菌属(阿托波菌)以及生殖器支原体(人型支原体及解脲脲原体)等病原体异常增多［6］。有关细菌性阴道病与妊娠间关系的研究较多，妊娠期患细菌性阴道病容易导致不良妊娠结局，包括增加流产、流产后感染、足月前胎膜早破、早产、组织学绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、剖宫产后切口感染等。无症状的细菌性阴道炎亦增加早产、晚期流产、母亲感染等风险，但与新生儿感染及围产儿死亡无明显相关［7］。然而关于妊娠期细菌性阴道病的转归研究较少，国外研究发现部分细菌性阴道病于妊娠晚期可自然缓解［8］，考虑系正常妊娠孕晚期阴道内保护性乳杆菌浓度增加，而致病性厌氧菌减少所致。本研究发现，无症状性细菌性阴道病随着孕周增加至孕晚期40%可自然消退，与前述结论一致。于孕中期检查时，20%自然消退，由于细菌性阴道病在孕期的自然缓解并不能改善妊娠结局［9］，因此建议于孕早期筛查细菌性阴道病为宜。而对妊娠期发现无症状性细菌性阴道病是否需要治疗，因本研究例数少，追踪随访妊娠结局无可比性，需要扩大样本进一步研究。3．3H2O2与阴道pH在维持妊娠期阴道微生态中的作用H2O2是细菌间发生拮抗作用的自净物质，其作用机制是通过过氧化氢直接杀菌或过氧化物酶作用的结果。在过氧化物酶和卤化物存在的情况下，过氧化氢的杀菌能力的大为增强。阴道pH是控制阴道菌群构成的重要机制，妊娠期雌激素增多，阴道上皮糖原含量增加，上皮细胞数及层次增加，抵抗力增强;酸性程度限制阴道菌群为嗜酸性或耐酸菌种，使适应碱性的病原体的繁殖受到抑制;酸性环境能抑制念珠菌、大肠杆菌、加德纳菌等病原菌增殖，起到阴道自净作用;另外酸性环境下能减少细胞表面的负电荷，去除覆盖于受体表面的糖基，暴露受体而有助于细菌有粘附，利于菌群间的互惠及相互作用等。因此，阴道pH高低是阴道微生态变化的重要检测指标之一［10］。