0引言
随着饮食结构的改变及精神和社会压力的增大,便秘已成为困扰现代人的主要问题之一,严重影响着人们的生活质量[1-4].在绝大多数的便秘患者中,如果没有发现导致便秘的器质性原因,即可诊断为功能性便秘[5].在北美地区,便秘的发病率在2.0%-7.0%,女性与男性发病率之比为2.2∶1;随着年龄的增长,便秘的发病率相应提高[6].新加坡报道的结果为7.3%±3.5%[7].我国现有的调查显示,成年男性便秘的患病率为2.11%-6.10%,成年女性为9.68%-12.00%[8,9].老年人便秘发病率更高,王琳等[10]对244例老年门诊的患者进行分析,便秘发病率为24.59%.陈长香等[11]对唐山市老年女性的调查结果显示便秘发病率为37.5%.
对于功能性便秘的干预,除了饮食、运动等生活方式的改变以外[12-14],最常用的方式是从肛门用润滑通便剂和/或口服泄药进行治疗[15-18].虽然传统的治疗方式安全可靠,且泻药能很快缓解便秘症状,但不能解决根本问题[19].长期使用泻药还易造成肠道菌群失衡,一些刺激性泻药甚至会损害肠道神经,降低肠道对食物残渣刺激的敏感性,一旦停用,便秘症状会加重.经肛门长期使用润滑通便剂会降低直肠黏膜对粪便刺激的敏感性,从而加重便秘[20].因此,找寻一种安全有效的饮食或保健干预措施是非常必要的.
1益生菌、益生素、合生元的概念
益生菌制剂可分为3大类:主要的一类是益生菌,益生菌是指“摄入足够数量后,能对宿主起有益健康作用的活的微生物”[21].目前广泛使用的益生菌主要包括双歧杆菌和乳酸杆菌2个属,另外也有使用大肠杆菌、枯草杆菌、肠球菌、链球菌等活菌的报道;第2类是益生素,是指“通过选择性地促进肠道内一种或几种肠道微生物的生长与活性,而对宿主产生有益影响,从而改善宿主健康的不被消化的食品成分”[22].益生素能为益生菌提供养分,促进其生长,常见的益生素包括低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖、母乳低聚糖、菊粉、果寡糖等[23].如低聚异麦芽糖是一种益生素,因其能有效促进人体内双歧杆菌的生长、繁殖,故亦被称为“双歧因子”;第3类是合生元,为益生菌与益生素的混合物,同时兼有益生菌和益生素2种功效.要充分发挥合生元的功效,需注意益生菌和益生素种类和数量的合理搭配,合生元中的益生素才能最大程度地促进益生菌的生长.因此,不是所有混合物都是合生元[24].
2益生菌防治便秘的机制探索
2.1改善肠道微环境,促进排便多项研究发现便秘者的肠道菌群的相对比例较健康人群发生了改变[25].Zoppi等[26]对22名便秘儿童与20名健康儿童的粪便研究发现,需氧菌和厌氧菌在总数量上无差别,但是便秘儿童粪便中的梭状芽孢杆菌和双歧杆菌的数量高于健康儿童,差别有统计学意义;部分细菌,如肠球菌、真菌在数量上有所降低,但和健康人群相比差别无统计学意义.王记成等[27]对43例便秘者和9例健康人群的粪便化验分析后发现健康人群粪便中双歧杆菌的数量为8.95lgcfu/g±0.92lgcfu/g,而便秘者为6.1lgcfu/g±0.92lgcfu/g,给予便秘者连续服用21d动物双歧杆菌(B.animalisV9)菌粉1.0×1010cfu/d后,便秘者粪便中双歧杆菌数量上升接近于健康人群水平,而拟杆菌和肠球菌在数量上有不同程度的下降.便秘者肠道细菌数量在相对比例上发生变化可以被认为是一种生态失衡.到底是便秘导致了肠道菌群比例变化,还是菌群比例变化是导致便秘的原因之一,这有待进一步研究.
2.2缩短结肠传输时间,促进食物残渣快速通过结肠有研究显示,无论在健康人[28]还是功能性便秘患者,口服摄入一定量的乳双岐杆菌(B.lac-tisDN-173010)可促进肠内容物通过结肠,缩短结肠传输时间[29].一项双盲的随机对照研究对72位健康成年人(21-42岁)用造影剂检查结肠的传输时间,结果显示用活B.animalisDN-173010治疗后,总的结肠传输时间缩短了21%,乙状结肠的传输时间缩短39%,尤其是女性更为显著(加热后的细菌服用后无效果)[30].Waller等[31]将不同剂量的乳酸双歧杆菌HN019用于有功能性胃肠道症状的人身上,发现与安慰剂组(n=34)相比,高剂量(n=33)和低剂量乳酸双歧杆菌摄入者(n=33)的肠道转运时间缩短,且排便时间缩短.益生菌促进肠蠕动,缩短结肠传输时间的机制尚不清楚,可能与益生菌可产生乳酸、醋酸和短链脂肪酸,而短链脂肪酸作用于肠道神经,刺激肠蠕动有关[32,33].
3益生菌用于防治便秘的研究进展
3.1不同研究者使用的益生菌菌株及剂量研究者使用的双歧杆菌剂量级别均为1010cfu,相差较少.而使用乳酸杆菌干预者,剂量相差较多.使用其他活菌者较少.只有摄入含有106cfu/mL以上的益生菌才能充分发挥其健康促进的特性(表1)[41].
3.2常用效应评价指标及干预效果
3.2.1周排便次数:导致便秘的直接原因之一是食物残渣在肠道内停留过久,粪便内的水分被吸收,从而使粪便变的干硬难以排出,所以治疗便秘有效即可有排便次数增加.每周排便次数是常用的效应指标.周排便次数<3次为罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准的条件之一.将排便次数作为效应指标,既和罗马标准相一致,又可以定量判断便秘情况.用大肠杆菌[39]、乳酸双岐杆菌[34]分别干预8wk、2wk,周排便次数试验组和对照组的差值的均数为4.1、1.5次,干预后患者的周排便次数升至6.0、4.1次;但对于后者,经过2wk干预,试验组和对照组的均数和标准差为4.1±1.7vs2.6±1.0,统计学差别有意义,但其均数差值只提高了1.5次,所以对其临床意义有研究者持保守态度[18],但不可否定补充相应数量的乳酸双歧杆菌对便秘仍有一定缓解作用.一项随机双盲平行对照研究对84例2-16岁儿童包括试验组(43例)采用鼠李糖乳酸杆菌加乳果糖干预,对照组(41例)采用乳果糖,经过12wk的干预,2组在每天排便次数、排便不尽感等方面无差别[35].乳果糖为一种渗透性轻泻剂,在小肠内不被水解吸收,其渗透性使水和电解质保留于肠腔,在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸,使肠内渗透压进一步增高,粪便容量增大,刺激肠道蠕动,产生缓和的导泻作用.乳果糖是一种益生素,所以长达12wk的干预治疗中,因其本身的药物作用,而益生菌对便秘的治疗并不像泻药一样立竿见影,所以出现试验组和对照组的差别没有统计学意义,关于鼠李糖乳酸杆菌对便秘的作用还有待进一步的研究.
3.2.2排出干硬粪便的次数:至少有25%的排便为块状便或硬便为罗马Ⅲ标准中诊断便秘的条件之一.粪便干硬,呈块状,如鹅卵石或坚果样一颗颗排出.有时粪便体积过大而难以排出甚至造成肛门局部堵塞,用力排便会导致肛裂、痔疮出血等.有时,粪便干硬,体积过小而无法有效刺激直肠收缩或直肠收缩无力而难以排出粪便.将干硬粪便作为效应指标,评价在干预时间内排出干硬粪便的次数,本文认为既符合罗马标准,又可定量测量,是可取的指标.有研究结果显示,用益生菌干预时间段内便秘者排出干硬粪便的次数显著减少[35].Bu等[37]的研究结果证明,试验组的干硬粪便发生率均数为22.4%,而对照组为75.5%.Mllenbrink等[39]研究结果显示,整个实验时间段内,试验组的干硬粪便发生率均数为5.9%,而对照组为53.3%.#p#分页标题#e#
3.2.3粪便性状评分:Bristol粪便性状评分表是国内外研究中常用的评价粪便性状的工具,其用直观的图片,使患者易于判断自己的粪便性状属于几级.该量表不仅使医患之间关于粪便性状的沟通变得容易,而且被建议应用于临床研究,被证实是一简单实用的粪便评分量表[42].Bristol粪便性状评分表共包括7级,依次记为1-7分.1级:似坚果状;2级:腊肠状但成块;3级:腊肠状但表面有裂隙;4级:蛇形平滑软便;5级:柔软团块,边缘清楚,似软泥状物;6级:松散片状物、糊状便;7级:水样便.Bristol粪便性状评分与整个肠道的传输时间具有相关性[43].有研究显示在应用益生菌后,患者的粪便性状评分提高,治疗后第4周Bristol评分均数试验组比对照组高0.91,95%CI0.32-1.51[39].
3.2.4其他:粪便残留感、腹痛、腹胀等症状也被作为评价指标使用.研究结果表明,益生菌对便秘者腹痛、腹胀、食欲、粪便残留无影响[35,44].有研究者将干预后效果分为显效、有效、无效3级.如周建林[44]经过15d的干预后,试验组有效率为90.16%,对照组为52.5%;停药2wk后跟踪治疗效果,试验组的复发率为8%,而对照组为30%.也有研究者将便秘、肠胀气、腹胀分为4级,评价经过干预后这些症状缓解情况[35].
4结论
1857年,法国微生物学家巴斯德对牛奶变酸过程的研究拉开了益生菌研究的帷幕[45].经过一个多世纪的研究及应用,益生菌的功效已经得到了科学家和消费者的认同[46].益生菌制剂不仅对便秘有作用,许多研究者亦将其应用于其他疾病的治疗,如抑制肿瘤生长[47],降低抗生素诱发的腹泻[48,49].
益生菌用于治疗便秘始于研究者发现便秘者的肠道微生态不同于正常人群,补充益生菌是符合常规治疗逻辑的,且在诸多研究中均未发现益生菌的不良反应[18],但摄入的益生菌是不能永久定植的.益生菌可以在肠道中生存一段时间,为有益菌的生长创造良好的环境[41].但各研究采用的菌株不同、剂量不同,得出的结论也各异,不同菌株、不同剂量、不同的联合食用方法对人体作用的差别是将来的研究需要关注的问题.
促成正常排便的因素还包括足够的食物摄入,肠道正常的蠕动功能,直肠对食物残渣的正常反应及排便反射.如果个体经常有意识地制止便意,就会使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性,加之粪便在大肠内停留过久,水分吸收过多而干结,就会造成排便困难,这是产生便秘的最常见原因[50].另外排便活动状况与情绪也有很大的关系[51,52].所以便秘者必须在生活方式、饮食、运动、情绪等方面加以调节,另辅以益生菌制剂,方能取得满意的排便活动状况.