随着腹腔镜及内镜微创治疗技术迅速发展，腹腔镜胆囊切除术( LC) 已成为治疗有症状的胆囊结石的金标准［1］，内镜十二指肠乳头括约肌切开术( EST) 联合 LC 已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要方法［2］。我科 2008 － 01—2010 － 12，共施行 EST 联合 LC 60 例，取得较好疗效。现将护理报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
本组 60 例，男 40 例，女 20 例，平均年龄 65 岁。入院时有不同程度的黄疸、腹痛、畏寒、发热等症状。经彩超及MRCP 或 CT 检查，所有病人均确诊胆囊结石。其中 40 例诊断为胆总管结石，结石大小 0． 5 ～3 cm。
1． 2 治疗方法
常规行 ERCP，成功者明确胆总管结石后，行EST，留置鼻胆管引流。EST 后禁食 24 h，给予抗感染、抑酸、补液治疗。如无并发症发生，病情稳定 2 ～ 6 d 后在全身麻醉下行LC。LC 为四孔法完成。
1． 3 护理方法
1． 3． 1 术前护理: ①心理护理: 对于新的治疗方法，病人及家属缺乏相关知识，可能会有疑虑，担心手术是否安全、有效，所以治疗前应向病人及家属详细介绍手术的方法和过程，可能存在的不适及并发症，让治愈的病人现身说法，耐心倾听病人的诉说，减轻病人的心理压力，以取得术中的配合。②EST 术前护理: 术前禁食 6 h，上午检查者术日晨禁早餐，下午检查者，早晨可进流食［3］，并注意患者生命体征情况，取下活动的假牙，术前 30 min给予哌替啶 50 mg，地西泮 5 mg，山莨菪碱 10 mg 肌注，2% 利多卡因喷洒咽喉部，起到麻醉、镇静、镇痛及减少胃肠蠕动的作用，并给予吸氧 3L/min，监测血氧饱和度及心电图。③LC 术前护理: LC 前晚进食清淡的半流质，如面条、馒头等，禁食易产气的食物，如豆浆、牛奶等，术前 6 ～8 h 禁食禁饮。皮肤准备: 术前嘱病人洗澡，对脐部应彻底清洗，可用棉签蘸取肥皂擦洗，动作轻柔，以免擦破皮肤。术前 30 min 遵医嘱肌内注射东莨菪碱 0． 3mg，苯巴比妥钠 0． 1 g。
1． 3． 2 术后护理: ①一般护理: 绝对卧床休息，禁食 2 d，胃肠减压 3 d，并解释禁食及胃肠减压的必要性，使其自觉配合。注意神志，生命体征及腹痛情况，常规检测血淀粉酶及抗生素治疗。②EST 术后并发症护理: 做好并发症的观察与护理: 本组发生出血2 例，占3． 3%，一般在术后的2 ～3 d 发生，表现为呕血或柏油样便，严重者可发生失血性休克。故应严密观察生命体征及呕血、黑便情况，发现异常，立即报告医生，必要时可重复进行内镜治疗。治疗后全部好转出院。本组发生 6 例急性胰腺炎，占10% 。术后严格限制饮食，注意观察腹痛的性质，持续的时间及血淀粉酶的变化等，按医嘱给予抗感染及奥曲肽经输液泵持续12 h 给药，经治疗后，全部好转出院。③LC 术后护理: 患者术后麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向对侧，以减轻患者的不适。待麻醉恢复、血压平稳后改半卧位，以利于呼吸与引流。给予持续低流量吸氧，术后 12 h 严密监测心率、血压、脉搏血氧饱和度及呼吸变化，以防由于 CO2气腹造成高碳酸血症的危险。加强病人的疼痛护理，给予心理安慰，必要时遵医嘱给予非阿片类镇痛药物。术后当天禁食，8 h 后可适当饮水以促进肠蠕动［4］，通气后可进食流质、半流质，并逐步向普食过渡。术后 6 h 鼓励病人床上坐起，如无头晕等不适可下床，促进肠蠕动恢复，减少肺部感染、尿潴留等并发症发生。密切观察切口情况，保持各种引流管引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量并记录。④LC 术后并发症的护理: 监测血压及脉搏变化，如发现脉搏增快、血压下降，腹腔引流管引出鲜红色血性液体，可能为腹腔内出血，及时报告医生并采取相应措施。观察有无腹痛、腹胀等不适，腹腔引流管有无胆汁样液体流出，注意有否胆漏发生。观察血氧饱和度情况，保证充分的氧气吸入，中低流量吸氧不但可提高血氧饱和度，改善呼吸功能，而且还可预防气腹时大量的二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生［5］。
1． 3． 3 出院指导: 嘱患者生活有规律，保持情绪稳定，饮食清淡、易消化、少刺激( 如碳酸饮料、咖啡、浓茶、辛辣调味品等) ，少食多餐，避免粗糙、过冷、过热、高脂肪、高蛋白等饮食，勿暴饮暴食。定期复查彩超，如病情有变化及时就诊。
2 结果
60 例病人全部成功行 ERCP，其中 40 例行 EST 并取尽胆总管结石。20 例病人均成功地在全身麻醉下实施了 LC，未出现并发症。3 讨论EST 联合 LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全、有效、可行的微创治疗方法［6］，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。易被广大结石患者所接受，值得广泛推广。而围手术期的精心护理是手术成功的重要步骤之一，能有效地促进患者配合和术后恢复。要求护理人员在临床工作中必须掌握丰富的专业知识及技能，掌握疾病的特点，对该手术患者做到心中有数，密切观察，准确判断，及时处理，预防并发症的发生。