摘 要：目的：探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的手术方式及临床效果。方法：将79例重型颅脑损伤患者随机分为两组，观察组40例采用标准大骨瓣开颅减压术，对照组39例采用常规骨瓣开颅术。观察两组术后恢复情况并进行对比分析。结果：观察组患者术后恢复情况明显优于对照组（P<0.05），而中残率和长期昏迷则低于对照组（P<0.05）；两组并发症发生率分别为37.50%、66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤具有操作简便、减压彻底等优点，可明显改善预后，减少后遗症，提高患者的生存质量。
关键词：重型颅脑损伤；标准大骨瓣开颅减压术；常规骨瓣开颅术；疗效观察
伴随着我国经济迅速发展，现代工业和道路建设的突飞猛进，颅脑创伤患者呈明显增加趋势， 重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病，病死率一直保持在30%~50%[1]，是救治的重点难点，开颅手术是救治的关键。而如何降低重型颅脑损伤患者的高病死率和致残率一直是困扰着神经外科专家及学者的难题。近年来国内外普遍推广采用的标准外伤大骨瓣减压术能够显著降低重型颅脑损伤患者的死残率[2]。本院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者40例，获得满意效果，现总结分析报道如下：
一、资料与方法
1.1 一般资料
本组79例患者均为本院2006年1月~2010年8月收治的重型颅脑损伤患者，均昏迷，生命体征有不同程度改变，入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）：6～8分者43例，3～5分者36例。致伤原因：交通伤48例，高处坠落伤25例，砸伤或打击伤6例。受伤机制：加速伤22例，减速伤53例，机制不明确4例。着力部位：枕部着力32例，额部20例，颞部17例，顶部10例。所有患者入院即行头颅CT，损伤类型包括：广泛脑挫裂伤，急性硬膜下血肿、急性脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发血肿，脑干损伤，弥漫性脑肿胀。脑挫裂伤部位：广泛性单侧额颞叶挫裂伤或伴脑内血肿、硬膜下血肿35例，单侧额颞顶叶挫裂伤或伴脑内血肿36例，双侧额叶挫裂伤8例。血肿量30~40 ml 25例，40~60 ml 41例，60~90 ml 13例。中线结构移位大于1.0 cm 45例，大于2.0 cm 34例。发病至入院时间1~13 h，平均（4.6±1.1） h。并随机分为两组，观察组40例，男29例，女11例，年龄12~75岁，平均（36.7±6.9）岁，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大19例，瞳孔正常7例。对照组39例，男27例，女12例，年龄13~72岁，平均（36.9±7.2）岁，一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大20例，瞳孔正常6例。两组患者年龄、性别、病种、出血量、出血部位、GCS评分及颅脑CT等方面相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均CT明确诊断，观察具备手术指征，均在入院后0.5~1 h内接受手术治疗。常规治疗：保持呼吸道通畅，开放补液通道、抗炎、脱水利尿、止血、抗休克、脱水、脑保护、防感染、辅助支持治疗，做好充分的术前准备。对照组采用常规骨瓣手术治疗，根据血肿、梗死灶部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，开颅减压，清除血肿及行梗死坏死脑组织切除，内、外减压术，骨窗大小6 cm×8 cm，骨窗底部高于耳廓上方，弧形剪开硬脑膜减压。观察组采用标准大骨瓣开颅减压术，全身麻醉开颅，外伤标准大骨瓣半弧型切口，前至额部发际，后至顶结节后方3 cm，距同侧中线2 cm。减压窗12 cm×15 cm，在保证脑膜中动脉完整的前提下，缓慢放出部分血性液，再放射状剪开硬脑膜，去除骨瓣，清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织，硬膜敞开，扩大硬膜腔减张缝合，行梗死坏死脑组织切除，内、外减压术。术后常规放置硬膜下引流管，并行常规切开术，重视脑保护，维持内环境稳定，进行营养神经药物支持和改善微循环。两组患者在发现梗死灶后第1~2天给予尼莫地平、低分子右旋糖酐治疗，治疗时间15~30 d；康复期给予高压氧治疗。手术后随访6~36个月，平均（13.5±3.8）个月。
1.3 疗效评定标准
根据格拉斯哥预后积分（glasgow outcome scale，GOS）评分法评定疗效[3]，1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态；3分：重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0医学软件进行数据统计分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者治疗前后不同时间点GCS评分的比较
观察组GCS评分在术后7、14 d较对照组明显提高（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者预后比较
观察组恢复良好为50.00%，较对照组的10.26%明显提高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症比较
观察组并发症的总发生率为37.50%，对照组为66.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组颅内压比较
观察组患者术后1、3、7 d颅内压下降速度和幅度明显优于对照组（P<0.05），见表4。
三、讨论
交通事故经常导致重型颅脑损伤，其发生率国内外均较高，与人口密度、道路拥挤以及交通工具的增加等多因素有关，而且以机动车受伤占绝大多数。文献[4]报道车祸所致的颅脑损伤多为重型颅脑损伤，且多为合并伤。GCS评分作为迅速估计颅脑损伤及预后的指标已被广泛应用于临床。普遍认为入院时GCS 3～8分为重型颅脑损伤，死亡率达50%~60%。而GCS 3分的死亡率接近100%，罕有幸存者[5-6]。本组研究显示：观察组疗效优于对照组，病死率较对照组低，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。有专家研究，早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害[7]，提高了治疗的成功率，降低了病死率，改善了患者生存质量。 #p#分页标题#e#
3.1 标准外伤大骨瓣术的优点
良好的手术暴露可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，能去除额、颞、顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织，解除脑疝，增加灌注压；有效降低颅内压是手术成功和降低死亡率的关键因素;标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低，其从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴及颞鳞，使外侧裂血管更充分减压，促进血液回流，减压后易使颞叶钩回疝自行复位，使脑脊液引流畅通，减轻了急性脑膨出；可彻底止血，并清除坏死失活的脑组织，利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害。可充分缓解对脑干及视丘下部的压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少自主神经功能紊乱所导致的中枢性高热应激性溃疡出血，改善脑脊液循环，脑干供血、供氧，减轻脑水肿。恢复其生理及解剖结构，防止脑细胞损害，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死，有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造条件。
3.2 手术时机选择
重型脑损伤的主要死亡因素是难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。观察组死亡6例，对照组死亡9例，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对年轻患者及有侧裂区域损伤的患者应该积极早期手术。本科要求患者自来院到进入手术室的时间要控制在40 min内。术前准备的同时，可使用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。
3.3 预防并发症
积极防治并发症是治疗成功的关键，并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一。标准外伤大骨瓣开颅术早期可引起颅内迟发性血肿及脑水肿加重、脑结构变形、扭曲，加重神经损伤，故术后应严密观察和监护生命体征，积极预防和处理术后并发症及早期术后护理。标准外伤大骨瓣开颅术创伤大、术后遗留的颅骨缺损范围大，破坏了颅内正常的生理平衡，易发生局部脑膨出，脑软化、萎缩，脑积水及外伤性癫痫等并发症[8-9]。本研究表明，两组并发症总发生率分别为37.50%、66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。
总之，重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅减压术治疗，可解除脑组织特别是对脑干的压迫，保护脑功能，减少继发性脑干损伤，掌握该手术的适用证，规范操作，避免并发症的发生，可提高临床疗效，降低重型颅脑损伤患者的手术死亡率及致残率，可明显改善预后，减少后遗症，提高患者的生存质量，值得临床大力推广。
[参考文献]
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