作者：原雪 李福凤 王忆勤 单位：上海中医药大学
证候研究是中医基础研究的一个关键的科学问题。在整个中医药理论体系的框架内，中医的证候问题始终处于核心的地位，因为它是连接临床和基础理论的桥梁。“证”是指在疾病的发生、发展过程中，一组具有内在联系的、能够反映疾病过程在某一阶段的病机，机体对体内外各种环境变化和致病因素做出反映的一种功能状态。肾作为先天之本，在中医藏象学说中占有极其重要的地位。肾藏精，寓元阴元阳，元阴即为肾精，人体根本之阴，具有滋养、温煦脏腑，充骨、养脑和荣发的作用。无论元阴还是元阳，皆宜固密封藏，忌消耗，固言肾无实证，多虚。肾阴虚是肾阴液不足的表现，多因病久亏损，或素体阴虚，或性欲过度，或失血耗液，或情志内伤，暗耗真阴，或过服温劫阴之品所致。临床除见有腰酸膝软、头晕耳鸣、齿动发脱、失眠健忘等肾之为病的共性特点外，由于虚火内生，相火扰动，还会出现如五心烦热、潮热盗汗、午后颧红、形体消瘦等。现代临床亦见于高血压，糖尿病，女性更年期以及亚健康部分人群等。
1肾阴虚神经内分泌的变化
1.1下丘脑－垂体－靶腺与褪黑素关于肾阴虚与下丘脑－垂体－靶腺轴的关系，研究比较多，统一的观点认为肾阴虚和免疫低下患者下丘脑－垂体－靶腺轴功能亢进，血液中糖皮质激素水平升高，内分泌功能失常，表现为下丘脑促肾上腺激素释放激素(CRH)、促肾上腺激素(ACTH)增加，进而刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素，使血浆糖皮质激素水平明显升高。同时CRH及糖皮质激素的大量释放可在下丘脑、垂体、性腺多水平对性腺轴产生抑制作用，从而导致生殖内分泌的紊乱［1］。祁建生等测定33例慢性胃炎女性肾阴虚证型病人24h尿17－羟类固醇(17－OHCS)含量，并对22名同年龄段正常女性进行对照试验。结果病人组24h尿17－OHCS显著低于对照组［2］。蓝健姿等发现慢性肾小球肾炎肾阳虚组的甲状腺素T3、T4含量明显低于肾阴虚组［3］。任小巧等以慢性激怒应激法制造的肝肾阴虚证模型大鼠表现为血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)同时降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘脑TRH分泌增加，垂体促甲状腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋单钠谷氨酸(MSG)对大鼠造模，大鼠表现典型的肾阴虚证候，且下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴功能亢进，出现明显的骨质疏松症状，血清雌二醇含量也显著下降，提示雌激素参与下丘脑神经细胞凋亡引起的骨质疏松;二至丸能对抗MSG对小丘脑神经细胞的损伤，从而改善骨质疏松［5］。史正刚等选用给大鼠每日腹腔注射氢化可的松的方法造成肾阴虚模型，模型组大鼠血浆皮质激素(CORT)、ACTH、CRH含量和肾上腺指数显著低于空白组(P＜0.01)。外源性激素的负反馈抑制作用使大鼠垂体及下丘脑处于受抑制状态，肾上腺萎缩［6］。吴水生等分别对中老年男性和女性肾虚三证研究，结果显示肾阴虚原发性骨质疏松(POP)患者男性性激素睾酮(T)、T/E2的含量变化小于肾气虚和肾阳虚患者，雌二醇(E2)相较最高。而肾阴虚女性性激素睾酮(T)、T/E2的变化在肾气虚和肾阳虚之间，E2的降低无组间差异［7、8］。褪黑素是哺乳动物和人类松果体产生的一种胺类激素。它的合成受光周期的制约，夜间分泌量较白天多，成昼夜节律性变化。褪黑素具有镇静、抑制肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能，清除自由基，调节免疫等功效。王剑等通过对大鼠增加光照的方法，使其体质量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睾酮(T)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)含量升高，提示持续光照所诱导褪黑素分泌下降可升高交感神经的兴奋性水平，而经滋肾阴清相火方药治疗后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。
1.2活性多肽心钠素是心房肌细胞合成和释放的一类多肽。具有强大的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素－血管紧张素系统和抗利尿激素作用。郭文娟发现慢性肾炎肾阴虚证组患者血浆心钠素(ANP)含量明显高于健康人组及肾阳虚证组患者(均P＜0.05)［10］。心钠素的释放受多重因素的影响，除了主要的交感神经兴奋的促释放外，还有垂体－肾上腺皮质系统、腺苷酸环化酶系统影响(cAMP促心钠素的释放，而cGMP不引起或抑制释放)等。作者认为出现肾阴虚证组患者水平高，可能与肾实质受损后心钠素受体减少或破坏;肾血流量减少，肾小球滤过率降低;失去心钠素对肾脏水盐的调控作用，以及降低了肾脏对心钠素的降解作用有关。肾素、血管紧张素及醛固酮分泌增加，也促心钠素释放。除了心钠素，内皮素－1(ET－1)也与肾阴虚有联系。陈小燕等选择糖尿病肾病肾阴虚患者，用放免法检测其ET－1含量，结果发现肾阴虚证组ET－1含量显著高于肾阳虚证组和正常人组(均为P＜0.01)，肾阳虚证组ET－1含量也高于正常人组(P＜0.05)［11］。作者分析原因认为高血糖状态持续损伤血管内皮细胞引起ET－1大量释放，ET－1又引起周围血管长时间收缩，加重组织缺氧缺血和细胞损伤。这些基本因素引起肾血管收缩，肾小球滤过率降低，加重糖尿病肾病。同时ET－1会引起交感－副交感神经功能紊乱，能刺激肾上腺素、去甲肾上腺素从髓质嗜铬细胞中释放，并能增强儿茶酚胺的反应性，提示交感神经兴奋性增高［12］。
2肾阴虚与免疫功能
孔月晴等对慢性肾炎患者的血液进行分析，发现慢性肾炎肾阴虚患者血清肿瘤坏死因子(TNF－α)的浓度明显高于肾阳虚组及正常对照组，正常对照组血清TNF－α浓度与肾阳虚组比较无显著性。且肾阴虚组和肾阳虚组患者血清白介素－2(IL－2)浓度均低于正常组，但两者比较无统计学意义［13］。郭文娟对慢性肾炎肾阴虚证患者的研究发现也证实了这一点［10］。在另一项临床观察中，严惠芳等证实除了TNF－α，IL－6β在慢性肾炎肾阴虚组血清中的含量也高于肾阳虚组和正常组(分别为P＜0.05，P＜0.01)［14］。李丽对肾阴虚型围绝经期综合征妇女外周血的观察TNF－α、IL－6水平显著高于正常对照组，提示绝经后机体处于慢性炎症状态，服用大补阴煎加味能改善临床症状且显著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。骆文郁等实验发现肾阴虚型糖尿病大鼠血清Th1型细胞因子(IFN－γ)明显升高(P＜0.01)，IL－4变化不明显(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明显升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲状腺素和利血平建立肾阴虚小鼠模型，发现模型组小鼠脾脏T淋巴细胞CD4/CD8比值与空白组比较显著下降;经六味地黄汤及其生物制剂治疗后，比值显著提高［17］。周虎等报告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常对照组，且肝肾阴虚IgG和IgM最高［18］。在史正刚等用氢化可的松造成大鼠肾阴虚模型中，也发现模型组免疫球蛋白G(IgG)较空白对照组显著下降(P＜0.01)［19］。张?等发现肾阴虚雌性小鼠的卵巢组织中，活性氧(OFR)含量明显升高，而与此同时超氧化物歧化酶(SOD)活性却有所下降，会进一步造成炎性反应［20］。傅紫琴等的实验也验证了这一点，肾阴虚模型小鼠血清SOD活性明显降低，丙二醛(MDA)含量明显升高。而山茱萸多糖对肾阴虚模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰选取慢性肾炎和糖尿病肾阴虚证患者为研究对象发现，两种疾病患者与正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趋势，但无显著性差异。血清补体C3有显著升高(P＜0.05)，补体C4有升高但无显著性差异［22］。#p#分页标题#e#
3肾阴虚的“组”学研究
崔丽娟等运用抑制性消减杂交技术(SSH)构建糖尿病肾阴虚证DNA消减文库，经蓝白斑筛选后得到548个阳性克隆，随机挑取92个，经聚合酶链反应分析证实86个克隆的质粒内均载有约为200～1000bp大小的单一片段，可能是将要寻找的与糖尿病肾阴虚证发生发展有关的特异性基因片段［23］。赵晓山等从糖尿病、慢性肾炎、狼疮性肾病以及亚健康状态等肾阴虚证入手，应用RNA微量扩增、抑制性消减杂交、基因克隆等技术方法，分别构建肾阴虚的cDNA子消减文库，再运用核酸分子杂交原理和PCR筛选相同部分，最后筛选出阳性重组质粒，构建了肾阴虚证的cDNA文库［24］。魏敏等也用SSH技术分离差异cDN段，成功构建了IgA肾病肾阴虚证的cDNA文库［25］。谢丽华等对绝经后骨质疏松肾阴虚证相关基因进行了信息学的分析发现其与GPR27，ASB1，PROK2，CLCF1和GSTM5基因的表达有关，并与谷胱甘肽代谢通路、细胞因子与其受体相互作用通路和JAK－STAT信号传导通路存在关联［26］。孙晓敏等采用双向凝胶电泳技术分析亚健康肾阴虚证患者与正常人血浆总蛋白，发现较正常人，亚健康肾阴虚证血浆表达量升高的蛋白质斑点11个，表达量降低的蛋白质斑点6个;选取表达量升高差异放大的3个蛋白质斑点进行PMF鉴定，得到热休克蛋白27，显示与亚健康肾阴虚证发生发展关系的密切［27］。沃兴德等对甲亢型肾阴虚大鼠肝线粒体蛋白质组的研究发现，肾阴虚大鼠能量代谢活跃，线粒体内物质氧化分解作用加强，柠檬酸循环和氧化磷酸化加速，存在以NF－kB过量表达为主的免疫炎性细胞因子紊乱和凋亡抑制状态［28］。李俊丽从方证相应的角度，对肾阴虚模型组大鼠肝肾组织进行蛋白组学分析，找出左归饮调节纠正的蛋白质点21个，已知18种蛋白包括α2烯醇化酶(Eno1)等，涉及糖代谢、脂肪代谢、信号传导等酶类蛋白质［29］。孙永宁等发现糖尿病肾阴虚证模型大鼠尿糖、尿蛋白较正常组增高，尿中甘氨酸、琥珀酸含量显著升高，十六烷酸、胆固醇含量显著下降;模型组大鼠血液中包含的甘氨酸、乳酸、尿素、D－葡萄糖、葡萄糖、半乳糖含量均显著升高(P＜0.05)［30－31］。
除此以外，还有血清微量元素，血流变学以及病理形态学的研究。英锡相等研究发现慢性肾炎肝肾阴虚证等患者血清微量元素与正常组比较，Zn、Fe、Cu明显低于正常值(P＜0.05)，Mn元素高于正常组(P＜0.05)［32］。严惠芳等研究发现慢性肾炎肾阴虚证与肾阳虚证患者血红细胞变性能力均低于正常人(均P＜0.01);且肾阴虚证较肾阳虚组偏低(P＜0.01)［33］。陈晓阳等观察肾阴虚抑郁模型大鼠下丘脑发现，下丘脑室旁核边界不清，神经元数目减少，细胞大小形态不一，部分胞体明显增大，细胞呈圆、亮的特性，细胞核污染，胞浆增多，染色变浅，甚至有空泡样变化［34］。骆文郁等观察肾阴虚型糖尿病大鼠胰腺组织发现，模型组切片胰岛数目减少，胰岛内形态欠规则，细胞排列紊乱，常有细胞缺失、塌陷。400倍镜下胰岛内B细胞有严重的脱颗粒现象［16］。
4结语
随着实验技术手段的不断发展进步，新的研究不断地证实了一些以前的发现，并且找到了更多，更细，更广的关联。不管是从临床人体发现的角度还是用动物造模模拟验证，或是方药功效测证的切入点，有关肾阴虚本质的信息越来越多的展现在面前。中医的“证”既不同于症状，也不同于症候群，作为疾病当前阶段的本质反映，涉及机体多个系统、器官等结构功能体。在对“证”进行现代研究时，也应以中医基础理论为指导，运用整体观，联系其它脏器，寻找宏观和微观的联系。科技发展日新月异，修正的方法学不断得到运用，随着未知不详的深入，对肾阴虚证的认识会上升一个台阶，从而更好的服务肾阴虚证疾病的治疗。