埃及的医疗卫生改革及其前景
1990年代末，相当数量的外援和相对稳定的政局，为埃及的医疗卫生改革提供了难得的机会之窗。1997年，一项由美国国际开发总署（USAID）、世界银行、欧盟、非洲发展银行和奥地利政府联合资助的卫生部门改革计划（theHealthSectorReformProgram，HSRP）得以规划和启动，其根本目标是解决埃及卫生服务体系的低效，彻底改变其卫生服务筹资、组织和提供方式。该改革计划旨在全面提高埃及人口的健康水平，减少婴儿和5岁以下儿童死亡率、提高人均期望寿命，并通过加强初级卫生保健降低传染病负担。这一改革计划基于社会保险模式，以试图整合埃及分散化的筹资结构，形成单一的国家健康保险基金（NationalHealthInsuranceFund，NHIF），其省级分支机构称为“家庭健康基金”（FamilyHealthFunds，FHFs），其建立旨在将筹资与提供相分离。家庭健康基金与政府和公、私及NGO提供者建立合约，以给注册的受益者提供基本医疗卫生服务。
1999年，HSRP在 埃 及 的3个 省 （Alexandria、Menoufia和Sohag）启动了试点项目。试点地区基层卫生机构设施得以改善，新的管理体系得以实施，家庭医学人员得到培训。其家庭医学模式是整体医学模式，旨在为家庭所有成员提供初级卫生保健。因此，家庭医学组织（FamilyHealthUnits，FHU）得以建立，其员工由家庭医生、护士、医学辅助人员和行政人员组成，为区域居民提供初级卫生保健和全科门诊服务。到2003年11月，试点项目已拥有66个家庭医学组织，2008年达643个，2010年底的目标是达到2500个。HSRP是在穆巴拉克政府领导下规划启动的。然而，到了2011年1月，由于民众的抗议，穆巴拉克30年统治宣告结束，埃及的支柱产业———旅游业也遭到重创，许多银行、商店和工厂关闭，给公共卫生和医疗体系带来持久的损害，对已经启动、且有所成效的卫生部门改革计划（HSRP）的实施更是雪上加霜，原定到2015年完成的医疗卫生改革计划的设想将大受影响。
埃及私立卫生机构的发展，对其政府卫生服务体系产生很大影响。私立机构在服务质量、临床效果和顾客满意度方面比政府卫生机构要高得多，而政府卫生机构、特别是农村地区的政府卫生机构缺乏卫生资源和卫生人力培训。更有甚者，政府卫生机构人员工资比私立卫生机构人员的要低得多，致使政府卫生机构的医生大多私人行医，以弥补其工资收入的不足。这种公私交叉分立的卫生体系已经显示了其对卫生服务提供的负面影响，因为它实际上鼓励医务人员在公立卫生机构敷衍了事，而将病人引致其私人办的医疗机构。而且，这一体系有可能导致政府卫生机构中的旷工和腐败行为，使其服务质量每况愈下。埃及的 卫 生 费 用 偏 低，仅 为 其GDP的3．7％（WorldBank，2010）。这样低的卫生经费投入，2004年却有57％的份额流入私人医疗服务提供者，只有43％的卫生经费投入到公共卫生体系。更有甚者，接近一半的公立卫生机构缺少医疗设备和医务人员。这或许是埃及人均寿命仅为59岁、血吸虫病等传染病高发的主要原因。另外，没有针对弱势群体或无正式职业者的医疗保险计划，也是一个重要原因。
可见，埃及多年的医疗卫生改革进程迟缓、效果不佳。2011年2月，在突尼斯“茉莉花革命”的直接影响下，仅仅18天的群众大规模游行抗议，就把执政长达30年的中东强人穆巴拉克赶下了台。在随后的政治转型期内，军方与以穆兄会为代表的埃及伊斯兰势力间的矛盾和对抗日益激化，其医疗卫生改革进程与其民主化前景一样，势所难料。转型期，新一轮的医疗卫生改革需谨慎推进，且要确立务实目标。为此，必须在人民群众多元价值中达成改革共识。其中，有两个重要问题值得人民群众和医疗卫生人员高度重视：一是治理结构和反腐败问题，另一个是卫生人力资源问题。但要解决这两个重要问题，需要对其进一步具体化并确保其成功实施，卫生部门官员要对其实施成效负责，确保其提供的卫生服务为人民群众所欢迎。
美国驻埃及大使SamehShoukry指出：医改是埃及社会发展议程的一个优先领域。今天，埃及的政治形势使其在许多方面都面临着挑战，但其最严峻的一个挑战就是如何动员更多的经济资源，以开发其宝贵的人力资本。在应对各种挑战过程中，促进人口健康的愿景更具有吸引力，是指导未来卫生改革的主要价值观。当前，埃及卫生改革除了发展公私合作伙伴关系外，最关键的内容包括通过财政可持续的健康保险计划提供高质量的医疗卫生服务、扩大基本医疗卫生服务覆盖面、提高计划生育服务水平、建立并强化消费者保护机制。他认为，革命后的新埃及特别需要在卫生部门这一关键领域进行持续、全面的改革，使人民获得更多看得见的利益，提高埃及人民的福利水平。
总之，埃及新政府亟待为提高居民健康水平做出战略规划和投资，特别要制定公共政策以克服其公私分立的卫生服务体系带来的巨大挑战，防止有限的资源从公立卫生服务体系流入私人部门为富裕群体服务，实现卫生资源的公平分配。在转型期，卫生改革是社会改革的一个关键领域，谨慎、务实的改革尤为必要。
埃及医疗卫生改革与其动荡局势的复杂关联
如何解读埃及动荡局势与医疗卫生改革之间的复杂关联？阿拉伯语专家邹兰芳指出：当埃及等西亚北非国家变局以多米诺骨牌的效应令国际中东事务专家、政界、史学界、媒体人士“失语”时，我们却在阿拉伯文学家那里找到些许答案，至少能从较长的历史语境来看当下变局的内在逻辑和文化征候。早在2002年，埃及小说家阿拉•斯托旺尼（AlaaAlAswany）的小说《雅古卜彦大厦》（TheYacoubianBuilding）如一石激起千层浪，引起阿拉伯社会强烈的反响。据此小说改编的电影2006年跃居票房榜首，一举荣获28届埃及电影奥斯卡7项大奖，并包揽了同年在巴黎举办的第8届阿拉伯电影节全部奖项，以及国内外其他几十个奖项。小说中那座经历了四分之三世纪的风风雨雨、朝代更迭、而今行将倾覆的大厦便是当今埃及乃至整个阿拉伯世界的一个缩影。正如一位法国评论家所言：“如果埃及是一座大厦，那么这座大厦的名字必定是雅古卜彦大厦。”2008年4月，阿斯旺尼在接受《纽约时报》采访时愤懑地表示：“专制统治者诛杀了埃及的精神，遮蔽了埃及的光芒……我们生活在埃及历史上最糟糕的一个时期。阶级差别从未像今天这么悬殊，统治者在卫生、教育、民主等一切领域都告失败……有这么暴虐不公的政权，有这么逆来顺受的人民，连梦想都变得无比艰难……埃及的生活如此不堪，无法再沉默下去。一切都该改变，也必定会改变。我觉得前方有巨大的意外在等待我们。”#p#分页标题#e#
然而，这一警世预言当时并没有引起人们足够的重视。如今，埃及宪法草案虽获通过，但参加投票的人只占选民总数的三分之一左右，显示埃及人厌倦了动荡，更担心不断加深的经济危机。对此，人们仍应从阿斯旺尼的警世预言中获得启示，新的统治者和人民要在卫生、教育等领域进行全面、公正的改革，以重建社会政治基础，提高政府的政治合法性基础。另一方面，卫生、教育等民生领域的改革，也只有从重建社会政治基础的高度，才能真正取得实效。因此，摆正民生与民主的关系，对于民生工程实施和民主政治发展都是至关重要的。新加坡国立大学郑永年教授认为，好的社会改革路径———无论是欧洲、北美还是亚洲的成功国家，都遵循先经济、后社会、再政府的过程。中国从孙中山到现在，比较好的道路应当就是以民生促民主，如果倒过来，以民主促民生，肯定是不成功的。
笔者认为，这一观点是值得商榷的。经验表明，没有民生的民主，是“空民主”，是“空中楼阁”的民主；但没有民主的民生，是“假民生”，是“口惠而实不至”的民生。民生与民主是相辅相成、缺一不可的，民主发展必须与民生建设相结合。对此，复旦大学林尚立教授明确指出：在任何国家，民生都必然是民主的基础。但是，民生不能代表民主，没有民主的民生，一定是不可靠的，也是不能持久的，因为，民生建设不仅需要国家的力量，而且需要社会的参与。社会参与的制度基础一定是民主。民主发展要具有现实的合法性和有效性，就必须与民生建设相结合，并对民生建设产生积极的效应。从人民民主与民生建设的内在逻辑来看，民主建设与民生建设的互动，首先体现为相互拥有，其次体现为相互促进。相互促进是在相互拥有的基础上展开的。所谓相互拥有，就是民主建设中包含民生建设，民生建设中包含民主建设。民主建设与民生建设的相互促进正是人民民主得以健康发展的有效途径。
实际上，无论是像埃及等发展中国家，还是西方发达国家，都需要注重民生与民主的携手并进。当西方国家因福利政策影响其在全球化中的国家竞争力而试图改革其福利保障体系时，德国著名学者哈贝马斯曾发出这样的警告：“如何解决把经济效率同自由和社会保障，即把资本主义同民主结合起来的问题，关键在于实行某种致力于在高就业水平下比较全面地推行福利和社会保障的政策。”因而，“放弃社会福利国家妥协导致社会福利国家曾经抑制住的危机趋势重新抬头，由此产生的社会代价使自由社会的一体化能力不堪重负”。
可见，西方国家民主的发展与巩固，也离不开对民生问题的妥善解决，一旦民生出现危机，历史上的民主危机也必将卷土重来。对于像埃及这样的发展中国家，卫生等民生问题的解决更离不开民主。民主是政治手段，民生是衡量社会发展的指标；民主是方法、途径；民生是结果、表象。可以说，没有民主，就没有民生。没有民主，就无以保障民生；没有民主的民生，靠统治者和富翁恩赐的民生，是靠不住的民生，是不可能从根本上改变民生困境的。吴敬琏认为，避免社会危机的发生，必须当机立断，痛下决心，真实地而非只是口头上推进市场化、法治化的改革，建立包容性的经济体制和政治体制，实现从威权发展模式到民主发展模式的转型和过渡。这也是埃及医疗卫生改革和民主化进程给我们的启示。
本文作者：杨善发 单位：安徽医科大学卫生管理学院