修复前后牙合力记录
所有受试者均以常规方法进行固定义齿修复，基牙预备采用平龈肩台，戴牙时用T－scan咬合仪辅助调牙合。分别于修复前、戴牙后即时和修复后1、3个月用T－scan系统检查并记录所有受试者的咬合情况。让患者端坐于靠背椅上，放松，双眼平视前方，将大小合适的传感片放入其口中并使之紧贴上颌牙列，嘱患者自然咬住T－Scan传感片至咬合正中位，记录并保存咬合图像，反复记录3次。然后通过T－scan软件，分别计算咬合时间(Occlu-sionTime，OT)和前、后牙牙合力分布百分比。
OT值是指从咬合开始第一个牙尖接触起到到达最大牙尖交错位所用的时间。OT值越小表明咬合的稳定性和均衡性就越好;咬合早接触的可能性就越小。前后牙牙合力值所占百分比，可反映每个牙的受力占全口牙所受力的百分比和前后牙分别占全口牙受力的百分比，从而更直观的表示修复前后前后牙受力的情况。
目标基牙牙周指数检查
以牙槽骨吸收＞1/2而＜2/3的基牙为目标基牙，共20个。分别于修复前、修复后1、3个月进行牙周指数和龈沟液IL－1β测定。目标基牙牙周指数检查方法［11］如下。牙周袋深度(PD):用牙周刻度探针(Hu－Fridy)探测颊舌侧近中、远中、中央共6个位点牙周袋，并以最深位点的袋深作为该牙的牙周袋深度。牙龈指数(GI):将牙周探针放到龈边缘龈沟开口并沿龈沟轻滑。0=正常牙龈;1=牙龈略有水肿，探针探之不出血;2=探之出血;3=有自发出血倾向或溃疡形成。牙石指数(CI):0=龈上、龈下无牙石;1=龈上牙石覆盖牙面1/3以下;2=龈上牙石覆盖牙面1/3～2/3，或牙颈部有散在龈下牙石;3=龈上牙石覆盖牙面2/3以上，或牙颈部有散在而厚的龈下牙石。
目标基牙龈沟液中IL－1β的测定
龈沟液的采集:所有目标基牙经表面清洁、隔湿并吹干后，取2mm×8mm滤纸条(Co60照射消毒)在Periotron8000上调零，然后分别插入每个目标牙颊、舌侧的近中、远中4个位点的龈沟内，静置30s后取出(若滤纸上有血或唾液则弃之重取)，再次用Peri-otron8000称重并转移至装有500μL磷酸盐缓冲液(PBS)的EP管内;4℃，过夜后1500r/min离心4min，取上清液－80℃冻存备用［12］。
龈沟液的定量:以胎牛血清做样本，用微量移液器取0．25、0．5、0．75、1、1．25μL胎牛血清，分别滴在制备好的滤纸条上;用空白滤纸校正periotron8000后分别测量各体积胎牛血清在periotron8000上的读数。将所得的读数和相应体积输入periotronpro-fessional软件中，制作胎牛血清体积与其periotron8000读数关系的标准曲线。再将上述测得的目标牙龈沟液的periotron8000读数与标准曲线比照，即可换算出龈沟液的实际体积。
龈沟液中IL－1β的检测:取－80℃冻存的龈沟液上清，室温下自然解冻后，用IL－1βELISA试剂盒以双抗体夹心法检测样本中的IL－1β。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。最后用酶标仪在D450nm下读数，并绘制标准曲线，以此计算各样本中IL－1β的浓度和总量。
统计学分析:用SPSS13．0统计软件对数据(x珋±s)进行重复测量方差分析;两两比较用LSD检验，检验水准α=0．05。
结果
修复前后咬合力的分析:戴牙后即时和3个月的OT值均较修复前明显缩短(P＜0．05);修复后1个月OT值与修复前相比差异无统计学意义(P＞0．05);修复后各时间点OT值之间相比差异无统计学意义(P＞0．05);戴牙后即时和修复后1、3个月前牙牙合力百分比与修复前相比明显降低(P＜0．05);修复后各时间点前牙牙合力百分比之间相比差异无统计学意义(P＞0．05);而后牙牙合力百分比在修复后各时间点均较修复前明显增加(P＜0．05);修复后各时间点后牙牙合力百分比之间相比差异无统计学意义(P＞0．05)。
修复前后牙周指数的变化:修复前后各时间点两两相比，各牙周指数差异无统计学意义(P＞0．05)，即修复后并且随时间的延长，各牙周指数无明显变化。
修复前后龈沟液中IL－1β的浓度和总量变化：修复前后各时间点两两相比，龈沟液中IL－1β的浓度和总量差异均有统计学意义(P＜0．05)，即修复后并且随时间的延长，龈沟液中IL－1β的浓度和总量均逐渐降低。
讨论
牙槽骨吸收严重的慢性牙周炎患者，由于牙周组织的抗力性减弱，即使在正常牙合力的情况下，也会出现牙齿移位、倾斜，而导致咬合曲线异常;而异常的咬合曲线又会导致个别牙或一组牙的早接触，继而导致继发性咬合创伤，进一步促进牙槽骨的吸收，并由此形成恶性循环。因此对于慢性牙周炎伴牙列缺损的患者，采用固定义齿修复缺牙可最大程度地改善患者的咬合状况。但在修复过程中，最佳的咬合控制常难以把握，且多以咬合纸、咬合片和咬合蜡作为控制咬合的工具，而这些工具只能标明咬合接触点的位置，并不能反映牙合力的大小。有文献报道:咬合印记的大小和力的大小之间的可信度只有21%［13］。一项口外模型试验显示:在600个咬合印记中，有79%的印记大小与牙合力大小无关。本研究采用T－scan咬合测量仪，不仅可提供量化的咬合参数，还能精确地控制牙合力的大小(T－scan可提供每个牙所受咬牙合力的百分比，并以此计算前后牙所占咬牙合力的百分比);同时通过调节OT值，可使患者咬合达到更加均衡的状态。本研究在戴牙时用T－scan辅助检查降低了患者下颌前牙桥体的力量，分别于修复后1、3个月检查发现，前牙咬合依然维持在一个比较稳定的状态;虽修复后1个月较戴牙即时有所回升，但3个月时又再次降低。原因可能为修复后1个月左右，患者的肌肉、神经系统对新的咬合状态有1个自我调整的适应过程，而在3个月时已基本适应新的咬合关系。以上结果提示:完成固定义齿修复后最好定期复查咬合状况，以便随时纠正不良咬合对基牙的损伤。
对于重度牙周病患者，一般都拔除其松动牙后再行局部活动义齿或全口义齿修复，但这种方案常不能被患者接受，且给患者带来极大不便和痛苦;如采用固定义齿修复则不仅可修复缺牙，还可将松动牙联在一起而起到牙周夹板的作用。另外对于牙槽骨吸收超过50%的牙，临床上常不建议用做基牙。然而，Freilich、Nyman等研究发现:适合的牙合力并不会加重牙周状况不良基牙的牙周附着丧失，相反通过生理刺激还有利于牙周组织的恢复和再生。魏斌等报道对于基牙牙槽骨Ⅱ度吸收的病例，通过增加基牙数目能有效缓解其受力情况。本结果显示:对于牙槽骨吸收超过50%的基牙，经完善的牙周治疗并增加基牙数目，戴牙时应用T－scan严格控制桥体的咬合，能使其牙槽骨在修复后3个月内依然维持在修复前的水平;而且修复后各时间点的各牙周指数也与修复前相比无显著变化(P＞0．05)，这可能是牙周治疗时对患者进行口腔卫生教育起到的作用。IL－1β作为一种具有多种生物学活性的细胞因子，在牙周组织的改建(牙周膜和牙槽骨的改建)中起着重要作用。在机械力的作用下，牙周膜细胞持续表达低水平的IL－1β，且不随机械力的增加而增加;同时机械力还诱导产生IL－8。在牙合力丧失和牙合力增强的大鼠模型中，IL－1β的表达均表现为先增后降;同时还发现:牙合力丧失大鼠的牙周膜结构紊乱、牙槽骨吸收，而牙合力增强大鼠的牙周膜结构致密、宽度增加，牙槽骨有明显的新骨形成。在本研究中，虽修复后的基牙不仅要承担自身的牙合力，同时还要分担桥体的牙合力，但在修复后1、3个月时龈沟液中IL－1β的浓度和总量均较修复前有所降低，与上述动物实验［18］结果不一致，可能是由于观察时间点不同而造成的。#p#分页标题#e#
本文作者：张燕 李红彩 宁静 陈芳 张玉梅 单位：西安第四军医大学口腔医学院 湖南株洲市一医院