作者：于微微 徐斌 胡西厚 李继宏 单位：滨州医学院
我国城镇居民基本医疗保险很好地解决了城镇非从业人员，尤其是少年儿童、老年人、残疾人等弱势群体的看病就医问题，其与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度的无缝对接为实现全民医保，促进医疗体制改革乃至整个社会经济的协调发展作出了巨大贡献。自2007年试点启动以来，相应的政策体系不断健全，运行程序亦日趋完善，参保人数稳步增长。截止2010年年底，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为19528万人，比上年增加1319万人［1］。从总体看，城镇居民基本医疗保险制度发展态势良好，群众认可度较高。然而，无论任何社会医疗保险都不可避免地存在道德风险，城镇居民医疗保险也不例外。道德风险的存在，使城镇居民医疗保险费用脱离了保障水平，加剧了医疗费用的攀升，破坏了稀缺医疗资源的合理配置，并冲击了城镇居民医疗保险基金的安全与稳定。有学者经过统计研究发现在城镇居民医疗保险领域，道德风险对医疗支出总差异的贡献率高达67.5%［2］。因此，如何抑制城镇居民医疗保险领域的道德风险是确保其稳定发展的重要问题之一。本文从博弈论角度出发，探讨如何最大限度的降低城镇居民医疗保险制度的道德风险。
1城镇居民医疗保险道德风险的主要影响因素分析
城镇居民医疗保险制度(以下简称城居医保)的道德风险指在城居医保运行过程中，由于医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致城居医保费用不合理增长的机会主义行为［3］。
1．1不同利益主体的期望差异对于道德风险的影响。在城居医保运行过程中，主要涉及3大主体:医疗机构、参保城镇居民(简称参保居民)、城居医保经办机构(简称城居医保办)，直接参与者就是指参保居民患者(简称居民患者)、医生、保险机构工作人员。按照亚当•斯密的“经济人”假设，市场主体是理性的，其行为是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居医保运行过程中，每一个参与主体都有不同的期望，对道德风险有不同的影响。通常情况下，患者在就医过程中对于医院的级别、医生的威望、服务的态度、交通情况、医疗价格、治疗过程及效果都会有不同的期望，在就医过程的每次选择中均体现着不同的期望。我们讨论城居医保道德风险问题，这里将部分条件转化为价格因素，探讨居民患者对于价格因素与治疗效果的期望。从经济学角度来说城镇居民在未参保之前期望在治愈疾病的前提下，花费最少的费用。但在可报销部分医疗费用的情况下，价格因素在患者期望中地位降低，治疗效果地位被放大。兰德公司的健康保险试验［5］数据表明，保险因素会影响到医疗费用的大小。医疗需求随着保险水平的升高而上升，这也说明参加保险后，医疗需求更容易被诱导，城镇居民参加城居医保后就医，其医疗费用可从城居医保基金处获取医疗成本补偿，为寻求所谓最佳的治疗效果，患者会产生诸如高收费的进口设备检查等不必要的医疗需求，增加医疗支出。福建省2005年城镇居民人均药品费用支出由1998年的121元上升为237元，增长95.9%;人均诊疗服务支出由1998年的21元上升到141元，增长了5.7倍［6］。这其中除了正常的物价上涨因素外，存在着由道德风险所产生的非正常增长情况。医生在医疗活动中处于主导地位，现行医疗的“以药养医、以检查养医”现象使得医生在诊疗过程中更倾向于向患者推荐回扣率高的药品。同时为了防止不必要的医疗纠纷，在患者参加保险的情况下，在就医过程中也会倾向于要求病人进行全面检查，推荐其使用高级药品，以达到最佳治疗效果。居民患者和医生的这些期望都不同程度的加重了城镇居民医疗保险的道德风险。城居医保的第3方主体———城居医保办代表政府负责城居医保的组织管理、基金管理和服务管理，其工作宗旨在于完善社会保障体系、推进医药卫生体制改革，期望缓解城镇居民“看病难、看病贵”的矛盾，希望钱花在刀刃上，其工作本身是抑制产生道德风险的，但是由于部分工作人员责任心不强，对报销材料审核不严，或由于人情而故意放宽报销范围等而造成城镇居民保险基金的流失，加重了道德风险。
1．2信息不对称对城居医保道德风险的影响。信息不对称是道德风险产生的重要因素。由于医疗市场的特殊性———医疗知识高度专业化，医疗保险市场中信息不对称现象严重，城居医保办、参保居民、医疗机构三者之间关系及信息强弱关系［3］如图1所示。从图中可以看出，医疗机构一直属于信息优势一方，在参保居民与城居医保办之间，参保居民属于信息优势一方，在城居医保运行过程中，信息优势一方会利用其独有的信息为自己牟利，从而损害信息劣势一方的利益。一方面，在城居医保运行过程中，居民患者和定点医疗机构掌握着居民患者身体健康状况、患病情况、治疗方案等信息，而城居医保办对这些知之甚少，只能通过核查医疗费用帐单及病历来观测居民患者的就医行为，对医疗服务的合理性很难做出准确的判断。因此，参保居民患病后，基于医疗费用可报销的心理，在治疗手段选择上往往倾向于选择费用较贵的方案，滋生道德风险。另一方面，由于医疗知识高度的专业性与技术性，使得医生在医疗活动中处于绝对医疗信息优势地位，这种特殊的垄断地位，加之现行的个人收入与医疗机构收入挂钩的分配制度，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向，滋生道德风险。而城居医保办无论是对城居患者的疾病状况、就医行为，还是定点医疗机构的诊疗过程等信息的掌握都处于信息劣势，对其他两方主体的监督又往往十分困难，由此还会导致城居患者与定点医疗机构合谋的严重道德风险问题。
2城居医保道德风险博弈分析
城居医保各主体之间的博弈关系可以分为4种:医疗机构同居民患者之间的博弈、医疗机构同城居医保办之间的博弈、参保居民同城居医保办之间的博弈、参保居民合谋同城居医保办之间的博弈。我们探讨城居医保道德风险主要探讨与城居医保办有关的博弈，又因为从城居医保运行过程看，信息不对称使得医疗机构在与参保居民患者、与城居医保办形成的利益博弈中占有信息优势和主动权，居民患者若产生道德风险必须有医生、医疗机构的配合，要么患者知情，与医生合谋骗取城居医保基金，医生与患者均有效用增加;要么患者不知情，医生、医疗机构单方产生道德风险，损害居民患者与城居医保基金的利益。可见医生、医疗机构道德风险是城居医保的关键。因此，本文仅从分析医疗机构与城居医保办之间的博弈关系角度出发，探讨道德风险的产生及规避方法，其他博弈关系原理与其一致，不重复讨论。#p#分页标题#e#
医疗机构与城居医保办信息不对称，造成对城居医保基金的道德风险损害。一方面医院通过不提高病人费用，将不属于城居医保目录的治疗费用调整到报销范畴，另一方面提高患者费用，但患者为过度服务所支付的医疗费用小于其从中获得的超额效用。我们将医疗机构提供合理检查、进行合理收费、不隐瞒信息称为医疗机构合作;反之，医疗机构乱收费、提供过度服务，对城居医保办隐瞒信息造成道德风险，称为不合作。城居医保办对是否偿付不进行检查，对患者和医疗机构偿付医疗费用，称为与医疗机构合作;反之，通过各种手段进行是否偿付的检查判定，称为不合作，检查成本设为β。假设医疗机构初始效用为u1，城居医保办不以营利为目的，初始效用为0。医疗机构同城居医保办不合作，城居医保办合作，医疗机构增加效用后总效用为u2，城居医保办选择对其进行偿付，城居医保办效用为u1－u2;医疗机构同城居医保办合作，城居医保办不合作，医疗机构效用为u1，城居医保办损失检查成本为β;医疗机构与城居医保办不合作，城居医保办对其道德风险行为进行检查，假设成功查出乱收费用(概率为p)，则拒绝偿付费用，并对医疗机构进行惩罚，惩罚率为a，此时医疗机构效用为u2(1－p)－au2p，医疗保险机构效用为au2p－β。博弈模型如表1。当医疗机构选择合作时，城居医保办不合作要多付出成本(0＞－β)，因此针对医院合作，也就是合理收费情况下城居医保办应选择合作，博弈结果为(合作，合作)。
当医疗机构选择不合作时，若城居医保办选择合作，显然此时成本大于医疗机构合作时成本(u1－u2﹤0)，对于城居医保办来说承担了医疗机构道德风险带来的损失。若城居医保办选择不合作，有两种结果:一是au2p－β﹤u1－u2，则表明在医院不合作的前提下，城居医保办得到的罚金与检查成本综合效用比合作时效用还小(检查成本高，成功检查出医疗机构乱收费、过度医疗的概率低)，此时城居医保办从经济角度考虑将选择合作。一旦城居医保办选择合作，就意味着医疗机构不合作行为就没有了约束，这将导致城居医保基金损失更大，最终将导致城居医保制度的崩溃。因此，只有au2p－β﹥u1－u2时，即不合作效用比合作效用大时，城居医保办选择检查，此时博弈结果为(不合作，不合作)。当城居医保办选择不合作时，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，医疗机构还是会选择乱收费用，不合作。因为即使城居医保办不合作，因乱收费用、过度医疗带来的效用还
是大于正常收费、合理医疗带来的效用。由于医疗活动较为复杂，同一疾病也会因患病程度、患病人群、发现早晚等因素而采取不同的治疗方案，因此很难对医疗服务进行合理检验。因此对医疗机构是否乱收费、是否开大处方、是否诱导患者过度消费进行检查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而医疗机构不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，几乎可以说u2(1－p)－au2p﹥u1，所以医疗机构还是会选择不合作。这也是医疗机构乱收费、诱导需求屡禁不止的主要原因所在。只有在当处罚金额足够大，且检查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1时，才会有合作的情况，此时为(合作，不合作)［7］。如果城居医保办加大处罚力度，扩大惩罚途径，不但从经济上进行处罚，也从社会声誉、道德信誉等社会角度予以综合惩罚，会对医疗机构朝着规范方向发展起到积极作用。
3城居医保道德风险防范对策
防范城居医保道德风险可以从博弈的产生与过程入手，通过道德约束、制度约束等途径控制道德风险的发生。
3．1加强宣传，端正参保居民及医疗机构对待城居医保的态度。在社会不同层面加强宣传，尤其要重视社区的作用，从基层开始做好关于城居医保制度的解读宣传，提高城镇居民对待医保的认识和价值判断能力，当所有参保居民都能认识到城居医保基金的作用，认识到自身的道德风险不仅会损害其他参保居民的利益，而且会影响到整个城居医保制度的正常运行，进而破坏整个国家的医保体系，危害严重。此外，让参保居民与医疗机构认识到道德风险是一种可耻行为，虽然可能带来额外的收益，但自身道德受到了损害。只要参保居民与医疗机构端正了态度，在经济发达的文明社会，孰轻孰重自然一目了然，道德风险也将不复存在。
3．2加快推进以“医药分开”为主题的公立医院体制改革。卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上提到，以药补医机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品的滥用，扭曲了医务人员的行为，腐蚀了我们的队伍［8］。长期以来，医疗机构依赖以药补医、以检查养医维持其运行发展，医疗机构道德风险带来的超额利润驱动主要来自患者是否住院、住院时间长短、是否手术、用药及设备选择、检查项目多少等一系列自主决策，药费与检查费成为医疗机构主要的超额利润来源，这就需要加快推进公立医院体制改革，从根本上彻底解决此问题。通过如医药分家、降低医药费价格、规定用药规范、限定药费与检查费比例、规定检查结果有效期内不得重复检查、规定疾病检查范围、确定适应不同层次医疗机构不同类型服务的支付方式、提高高档材料与医疗护理方面的个人自负率、改革医生收入分配方案等措施，使医疗机构失去道德风险博弈的利益驱动，最大限度控制城居医保制度道德风险的发生。
3．3建立有效的道德风险监督与激励机制。
3．3．1重视对城居医保办的监督。城居医保办管理城居医保的整体运行，负责城居医保基金的收支平衡，其工作是抑制道德风险的，但由于部分工作人员责任心不强或故意放宽报销范围等行为会加重城居医保运行过程中的道德风险。因此，对城居医保办工作要进行监督，防止由于个别工作人员随意性批复医药报销事件的发生，提高对道德风险监控措施的主动性［9］，充分发挥城居医保办在抑制城居医保道德风险方面的积极作用。
3．3．2加强对医疗机构的监督与激励。通过上述分析我们得知在利益驱动下，只有在u2(1－p)－au2p﹤u1情况下，医疗机构才会选择合理医疗，因此可通过降低u2、提高成功查出医疗机构道德风险的概率p、加大处罚率a，使u2(1－p)－au2p结果降低，来规避城居医保的道德风险行为，这就需要建立有效的道德风险监督与激励机制。建立城居医保检查专业队伍，加强对定点医疗机构住院和结算等各环节的监督与检查，对可疑医疗行为进行及时识别、及时制止，对于一定期限内没有发生道德风险的医疗机构与参保居民，给予适当奖励;对发生道德风险的医疗机构与参保居民建立不良信誉记录，按照风险数额及不良记录多少给予不同的处罚，对于多次出现道德风险的医疗机构取消其定点医院资格，对于多次出现严重道德风险的个人拒付其医疗费用［10］。通过各项监督与激励措施多途径、多角度规避城居医保道德风险。#p#分页标题#e#
3．4推进医药卫生信息化建设，完善信息公开透明机制。建立实用共享的医药卫生信息系统被视为新医改的八柱之一，成为医改的重要支撑力量。近年的实践也证明，信息化为全社会医疗改革目标的实现提供了巨大支持［11］。医药卫生信息系统是居民患者、城居医保办获取医疗信息、减少医疗信息不对称、减少道德风险发生的重要工具。通过医药卫生信息系统的信息公开，居民患者可以及时了解诊疗收费信息，避免医疗机构对居民患者的信息垄断。各地城居医保办也应当加快城居医保管理信息系统的建设，并与医疗机构的医疗信息系统实现对接，以便掌握居民患者的医疗信息、医生行医档案信息、相关医疗费用信息等，为道德风险变化提供决策依据，提高其医疗道德风险的监管水平和应变能力。医疗保险制度中对道德风险控制是一个世界性难题，城居医保道德风险也不例外，我们要从系统的观点出发，以关键问题为切入点，不断探索和完善各项制度措施，促进我国城居医保事业发展的健康、稳定与和谐。