在前两篇文章梳理灵活就业人员参保基本情况和政策规定的基础上，本文将着重分析灵活就业人员参加医疗保险面临的难点问题，结合我国未来就业形势和医疗保险制度改革的趋势，就如何进一步完善城镇灵活就业人员医疗保险政策，促进灵活就业人员参加医疗保险，提出因应对策。 灵活就业人员参保不“灵活” 灵活就业人员参加医疗保险有户籍限制。不少地方规定，灵活就业人员以个人身份参加医疗保险，必须具有当地城镇户口，灵活就业人员以个人身份参加养老保险则没有这种规定。在课题组选取分析政策的10个城市中，除苏州市外，其余9个城市均要求以灵活就业身份参加职工基本医疗保险的人员必须是本市户籍。这条规定把以灵活方式就业的外来务工人员排除在了灵活就业人员医疗保险范畴之外。 灵活就业人员医疗保险缴费偏高。 2007年，全国医疗保险“统账结合”模式的单位平均缴费率为7.44%，个人平均缴费率为2.26%；单建统筹基金的平均缴费率为4.79%；全国在岗职工年平均工资为24932元。以此推算，灵活就业人员以个人身份参加“统账结合”和“单建统筹”的职工医疗保险，每月各需缴纳约200元和100元。结合课题调查数据，这对月均收入普遍低于1000元且收入不稳定的灵活就业人员来说显然负担不轻。在课题组对经办机构人员的问卷调查中，关于灵活就业人员不愿参加职工基本医疗保险的主要原因，调查结果显示，缴费偏高以10票位列第二，比位列第一的灵活就业人员不了解政策仅少两票。 在对北京市灵活就业人员的问卷调查中，关于对城镇职工基本医疗保险是否满意，导致不满意的首位原因是缴费偏高，这个选项的比例高达68%。在回答“您觉得灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的缴费占月收入的多大比例比较合适”一题时，73.5%的调查对象选择5%以下，6.5%选择5%～10%，2.1%选择10%～15%，另有17.9%选择不好说。将这一调查结果与实际缴费额占年收入的比例联合做双曲线图，数据显示，调查对象的缴费愿望与实际情况形成较大反差。医疗保险和养老保险捆绑参保。相当一部分地方明文规定医疗保险必须和养老保险捆绑参保，即参加医疗保险要以参加养老保险为前提，还有一些地方虽然没有文件规定，但在实际操作中实行两险捆绑。按照《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[2005]38号），灵活就业人员参加基本养老保险的缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资，缴费比例为20%。灵活就业人员参加医疗保险的缴费基数同基本养老保险，缴费比例如前所述。以此推算，2007年灵活就业人员参加基本养老保险和“统账结合”的医疗保险，每月需缴纳约617元；参加基本养老保险和单建统筹的医疗保险，每月需缴纳约425元。很明显，如果没有政府补贴或家庭援助，绝大部分灵活就业人员个人将难以承受。 待遇享受条件过于严格。单位参保人员一般是当月参保缴费次月可以享受待遇，没有等待期限制，而且达到退休年龄后不缴费即可享受医疗保险待遇，没有缴费年限规定。灵活就业人员则不同，各地普遍做了一些限制性规定。除湖南等少数地方规定灵活就业人员和单位参保人员一样即保即享受待遇外，绝大多数地方规定，灵活就业人员要连续缴费6个月后才可享受医疗保险统筹基金支付待遇，重庆规定要连续缴费满12个月。 各地关于灵活就业人员缴费年限的规定则更严，不仅所有统筹地区都对灵活就业人员达到退休年龄后不缴费享受医疗保险待遇作了缴费年限规定，而且年限普遍较长，并附带实际缴费年限和连续缴费年限的规定。从全国看，绝大多数统筹地区规定，灵活就业人员达到退休年龄后不缴费享受医疗保险待遇必须实际缴费年限不低于10年，累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年。一些灵活就业人员反映，与单位就业人员相比，深感自己是社会医疗保险领域的“二等公民”。 享受社会保险补贴政策比较困难。2007年社会保险补贴季均享受人数为426万人，全国灵活就业人员的医疗保险补贴平均为每人每月71元，由再就业资金支付。这项政策不仅能帮助就业困难人员参加医疗保险，而且有利于促进就业，属于花钱建机制、不养懒人的好政策。但是，我国出台社会保险补贴政策的大背景是为了促进就业，因此政策的制定及落实主要由就业机构负责，而养老保险和医疗保险由社会保险机构负责，这在一定程度上造成社会保险补贴政策知晓率低，很多灵活就业人员不知道参加医疗保险还能享受政府补贴，积极维权踊跃申请也就无从谈起。另一方面，由于全国对灵活就业人员的认定没有统一标准，再加上社会保险补贴资金由中央财政和地方财政按照6：4的比例分担，一些财力有限的地方在实际操作中“可汤下面”，控制享受社会保险补贴的人数，其中对灵活就业人员享受社会保险补贴的审批尤为严格。课题组在调研访谈中发现，相当一部分符合条件的灵活就业人员因无法申请到社会保险补贴，无力以个人身份参加医疗保险。 缺乏强有力的执行手段。除了上述政策性因素外，还有推进手段因素。对单位从业人员而言，城镇职工基本医疗保险是强制参加的社会保险，经办机构可以动用法律手段要求单位参保，而且主要缴费承担者是单位，不参保意味着福利损失，因此单位从业人员有积极性敦促单位参保并监督单位按时足额缴纳保费。灵活就业人员遵循的却是自愿参保原则，经办机构手中没了“强制参保”这根“大棒”，对这部分人只能用“胡萝卜”鼓励引导参保。各地为了鼓励灵活就业人员参保，采取了一些措施，如规定灵活就业人员必须在办法实施后一定时间段内办理参保手续，超过期限未参保的，以后参保需从政策实施起补缴保费并收取滞纳金等，但成效非常有限，目前可以使用的“胡萝卜”——社会保险补贴政策惠及面又相当有限。 灵活就业人员或更倾向参加城镇居民基本医疗保险。2007年国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），虽然灵活就业人员作为从业人员不属于居民，但由于：灵活就业人员多无明确的劳动关系，从业身份很难识别；城镇居民基本医疗保险对所有的参保人员实行财政补贴政策，对参保人员有一定吸引力；灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，缺乏强制手段。因此，实际上相当一部分试点城市的灵活就业人员，尤其是低端灵活就业人员参加了城镇居民基本医疗保险。#p#分页标题#e# 随着《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（国发[2009]12号）的出台，各地贯彻落实由灵活就业人员自愿选择参保的相关政策要求，并就灵活就业人员在各种医疗保险制度间转换的参保年限计算和待遇享受问题进行了详细规定。根据现有统计数据估算，已有更多的灵活就业人员参加了居民医疗保险。数据显示，2009年后灵活就业人员参加职工医疗保险情况一改2004年～2008年来的快速增长趋势，2009年参保人数与2008年持平，2010年参加职工基本医疗保险的灵活就业人员为2286万人，在上年较低基数的基础上增长率也仅为13%。 中国医疗保险研究会开展的针对城镇居民的入户调查也支持这一判断。2007年～2010年在15岁及以上城镇各类从业人群中，除正式员工和离退休者外，其他人群选择城镇居民医疗保险的比例无一例外地高于城镇职工基本医疗保险。而且，个体及自由职业者在城镇居民基本医疗保险参保者中所占比例逐年增高。创新思路解难题为更好地解决灵活就业人员医疗保障问题，实现医疗保险制度的可持续发展，针对灵活就业人员医疗保险政策实施过程中出现的问题，结合我国就业形势和医疗保险发展趋势，现就进一步完善灵活就业人员医疗保险政策提出如下建议： 做好制度和机制设计，为各类灵活就业人员提供不同选择。如前所述，我国的灵活就业人员情况比较复杂，需求必然不同，设计也宜多元。从目前情况看，对与用人单位签订劳动合同收入稳定的灵活就业人员，应强制参加城镇职工基本医疗保险。对收入高于一定数额的高端个体灵活就业人员，宜用良好的制度设计吸引其参加城镇职工基本医疗保险。北京市灵活就业人员问卷调查显示，关于参加社会医疗保险的原因，60.4%的调查对象选择了“原来有保险，为了接续保险关系”，说明多数人有良好的保险意识；位居第二位的选项是“统一组织的，不参加不行”，说明强制性也能发挥一定作用。关于选择城镇职工基本医疗保险的原因，调查对象有与上题异曲同工的选择。66.3%的调查对象选择了“退休后不缴费即可享受医保待遇”，说明多数人看重长远。对其他灵活就业人员，城镇户籍的，允许其自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；农村户籍的，允许其自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。但不管选择哪种医疗保险，应坚持单一参保原则，即只允许选择参加一种基本医疗保险，同时，完善管理服务，避免重复参保、重复补助、重复支付。 促进灵活就业人员参加城镇基本医疗保险。一是对以个人身份参加城镇基本医疗保险的灵活就业人员，要逐步放宽户籍限制，应明确凡是在当地居住就业并自愿按照当地政策缴费参保的，都允许参保。 二是取消捆绑参保的规定。在当前灵活就业人员经济能力有限的情况下，应本着急用先行的原则，允许灵活就业人员先参加医疗保险，解决大病医疗保障问题，防止因病致贫。 三是提供多种参保选择。对参加城镇职工基本医疗保险的单位灵活就业人员及高端灵活就业人员，允许其根据经济能力选择“统账结合”医疗保险或“单建统筹”医疗保险。对自愿选择参加职工基本医疗保险的其他灵活就业人员，可根据情况适度降低缴费基数。如北京市规定，凡是享受社会保险补贴政策的灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以上一年本市职工月平均工资的70%为基数缴纳基本医疗保险费。2009年实施的《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》，更是进一步强化参保激励，所有参加职工基本医疗保险的灵活就业人员均以上年本市职工月平均工资的70%为缴费基数。四是加大政府资金支持力度。当前应扩大享受社会保险补贴政策的人群范围，从“4050”人员扩大到就业困难人员，并适当延长社会保险补贴政策的期限，让更多的灵活就业人员可以享受社会保险补贴政策。长远看，应为低端灵活就业人员建立灵活就业社会保障补助金制度。 尽快研究制定衔接政策，有效保障灵活就业人员医疗保险权益。抓紧研究制定城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险两项制度的衔接政策。一是参保变更流程。通过总结各地的做法，明确原来参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员选择参加居民基本医疗保险，或原来参加居民基本医疗保险的灵活就业人员选择参加城镇职工基本医疗保险的经办流程。二是缴费年限折算问题。比如是否可规定，灵活就业人员参加城镇居民基本医疗保险后改参加城镇职工基本医疗保险的，补缴二者之间的差额部分后，参加居民基本医疗保险的缴费年限就可计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。或根据居民基本医疗保险缴费和城镇职工基本医疗保险缴费的比例，把居民基本医疗保险的缴费年限折算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。三是医疗保险待遇衔接问题。明确灵活就业人员，尤其是慢病患者在城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两种制度转换期间的医疗保险待遇，防止造成待遇空档。 完善灵活就业人员信息统计与基金监测，实现医疗保险的可持续发展。一是针对灵活就业界定模糊、基数不准的现状，及时跟踪了解各地灵活就业进展情况，提出灵活就业的界定标准，逐步规范统计口径。二是建议开展大型入户调查，准确了解灵活就业人员的就业状况与保障需求，增强完善政策的针对性。三是做好灵活就业人员参加城镇居民基本医疗保险的数据测算，加强基金收支监测，为基本医疗保险制度的稳健运行提供支持。 逐步整合制度，迈向城乡统筹的医疗保险制度。我国从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度以来，几经发展，从最初只有“统账结合”到困难企业参保可以只建统筹基金不建个人账户，从最初的城镇各类单位及职工参加同一医疗保险办法到灵活就业人员、农民工等群体有了单独的医疗保险办法，农村居民也从2003年起逐步拥有了新型农村合作医疗。这虽然使制度更灵活，适应性更强，有利于扩面，但医疗保险制度按人群身份被分为一个个“孤岛”,增添了参保人员因身份变更从一种医疗保险办法到另一种医疗保险办法的转换环节，不仅增加了管理成本，而且带来一系列政策衔接问题。#p#分页标题#e# 从将来发展计，应逐步完成制度整合，最终统一城乡基本医疗保险制度。走向不按人群分类，通过不同的缴费标准与待遇水平设计，由居民自主选择相应档次。 另外，根据医疗保险自身规律和未来发展需要，有必要着手探索实行家庭整体参保的必要性与可行性。数据显示，灵活就业人员家庭收入情况好于个人收入情况。因此，我们还对个人月收入、家庭月收入与险种选择、合理缴费比例进行了相关分析，并得到以下结论：个人月收入与选择参加何种保险以及个人认为合理的缴费比例不存在相关性；而家庭月收入则与选择参加何种保险以及个人认为合理的缴费比例存在相关性。 由此可粗略推断，关于社会保障的家庭生命周期理论适用于我国灵活就业人员的医疗保险选择。也就是说，个体和家庭可能在家庭内部对灵活就业和正规就业进行创造性组合，将其作为有效分散风险、获取最大收益的家庭发展战略。如果没有准确的缴费能力调查，所有灵活就业人员均完全自由选择参保类型，有可能形成保障不公，并对医疗保险基金的收支平衡造成影响。