一、真实数据的三角形
1.真实成本。从2011年开始，研究室又根据重庆市政府〔2011〕173号文件要求进行医疗项目成本核算与补偿机制研究，从宏观上分析了医院经营收支来源：收入，包括财政投入、医疗收费、药品补差；支出，包括六项绝对刚性成本支出———离退休人员的工资和补贴费用、在岗人员基本工资、在岗人员五险一金费用成本、公益性任务埋单、贷款利息支出、基本营运成本费用，以及五项相对刚性支出———维修维护、学科发展、重大建设、员工福利、员工绩效工资。以重庆九院1997-2011年收支大账为例：由于政府投入仅占医院总收入的4.93%，医院经济运行成本的95.07%需要通过医院经营所得。同时，研究室又选取了2009-2010年重庆九院实际发生的住院医疗项目进行核算，分别从手术、护理、医技、内科等方面，按作业成本法研究医疗项目真实成本。尽管该研究只选取了重庆九院两年的真实数据作回顾性静态研究，但结果与北京2008年对8家公立医院的医疗项目成本研究结论“医疗项目53%亏损，47%盈利，且总体盈不补亏”大致吻合。可见，医疗项目亏损是价格与成本严重背离的产物，正视医疗真实成本在公立医院改革进程中已无法回避。
2.真实考核。提及对医疗卫生行业的考核，业内外首先考虑的是对医务人员的行为规范、日常工作、职业道德的规范与考评，以期客观公正对被考评人员严明惩罚、人尽其才、合理使用、提高效益。在现实工作中，相当多的医院根据上级原则性的安排与部署，结合自身实际，已形成了考核评价标准体系，并进行月度、季度、年度等周期性的考评，尤其是将考评结果与医务人员的职称晋升、评优获奖、激励绩效结合起来，在一定程度上达到了考核目的。但上级对考评多是原则性框架，造成了考核内容较笼统、考核指标雷同、考核范围狭小、考核比例固定、考核等次确定没有相对统一标准、考核结果与其他人力资源管理环节脱节等诸多现实问题。例如：由于卫生行政部门的考核标准多数是原则性规定，许多医院实行的年度考核没有具体的操作标准，使职工感觉是“走过场”，考核流于形式，甚至认为是一年一度的“纸枷锁”，尤其是考核与成本的相关性偏弱，甚至考核与真实成本脱节。重庆九院自2004年开始引入平衡计分卡作为医院管理工具，采用“基础考核、单项考核、以平衡计分卡为载体的规范化科室建设”三结合的考评体系。基础考核是指以科室为单位的“以收抵支、结余分成”的基础考核办法。单项考核是指医院对关键事件、要害部位设置高压线，如发生重大医疗事故、对医院产生重大负面影响且无法挽回损失、篡改财经数据等采取一票否决的态度。规范化科室建设是按临床、医技、行政职能科室为不同的考核单元，结合医院在不同时期的发展战略，采用PDCA的管理方式，建立了一整套考核指标体系，按季度考核（行政职能科室半年一次）评价。总之，重庆九院采用的三结合考评体系，既符合上级部门年度考评的要求，更使规范职工的行为更加常态化、系统化。但目前存在的问题是：许多规范缺少责、权、利的对等，在要求医院、医务人员落实各项责任的同时，政府责任却未真正落实，尤其是对政府履责缺少监督机制。
3.真实社会平均收入。2010年，全国城镇职工平均工资为3.22万元，高于这一平均水平的多是垄断性行业或技术型行业，例如金融业为1.99倍、信息技术行业为1.80倍、水电暖供应行业为1.30倍、文教产业为1.27倍、采矿业为1.18倍、卫生行业为1.11倍……在众多高于平均水平的行业中，卫生行业处于中下游。而同期，在多个国家，公立医院医生一般处于收入的最高阶层，而且收入的主要部分来自于工资。如美国，医生平均年薪约为10万~20万美元，部分高年资医生的年薪高达80万~100万美元，是普通人收入的3~8倍；在英国，注册护士、实习医生年工资已与各级政府公务员年平均工资相当，专科医生与顾问医生等高年资医生的工资水平则是公务员的2~3倍；在澳大利亚，公立医院医护人员工资也明显高于社会平均工资，其中医生年工资是社会平均水平的2倍以上；在巴西，医生收入一般是社会平均工资的3~4倍以上。而在我国，2005年某发达地区大城市抽取全体医护员工的十分之一（约1万人）进行薪酬调查，结果显示：该市职工年平均工资为24398元，第三产业中国有单位的职工年平均收入为29059元，医生年收入在1.8万元以下的占13%、在1.8万～3.6万元的占61.2%、在3.6万～6万元的占23.06%、在6万元以上的仅占2.73%，74%的医生年收入与全市平均水平相当。发达城市如此，中西部欠发达地区、基层地区医护人员的薪酬情况更不可能乐观。2001年和2006年，两家媒体分别报道我国人均收入前十位的行业和前十四位的职业中，医疗卫生专业人员不在其内。由此可见，不论纵向还是横向比较，中国医务人员待遇是较低的，并且2010年医务人员收入为社会平均工资1.1倍，也仅是一个普算值，未考虑地区间、地区内的巨大差异。
二、付费的三角形
该三角形包括病人看病付费、医务人员待遇付费、医院的公益性建设付费。从三个角度研究付费机制的联动性，可以有效避免“谈及付费机制就是病人付费”的惯有思维。
1.病人看病付费。长期以来，“看病贵”似乎已成为妇孺皆知的事实，因而在制定相关政策时，总是以如何降低病人付费为目标。其实“，贵”与“不贵”是个体感受，正如央视采访是否幸福一样，每个人都有自己的标准：一是个人自付比例的高低；二是病人付费是否超过了个人实际支付能力；三是个人付费与他人相比是否公平。近年来，国家围绕看病贵已做了诸多工作，如多次降低药品价格、实行各项减免优惠政策、降低检查费用、实行单病种管理等……然而，个人自付费用的多寡不仅与自身经济状况有关，更主要是与社会保障有关。当政府支付和社会支付维持较低比例时，个人支付比例必定大大增加，同时整体的医疗卫生费用也必定增加。并且，由于目前医疗卫生资源配置的不公平性，不同的人有不同的待遇，而且差别过大。因而仅针对病人看病付费来实行的一系列措施，会造成三角形的不稳定。诚然，随着社会经济的发展，改革成果应当惠及广大群众，解决看病付费问题是全社会的责任。但是，如果从单方面降低病人付费入手，而不考虑基本医疗与特殊医疗的内涵与范畴，以及不同类别人员的差异等其它关联问题，势必造成“上有政策、下有对策”的局面。
2.医务人员待遇付费。这里所言的医务人员待遇付费，是指医院刚性支出中的医务人员人力成本支出。在提及付费问题时，卫生行业内外几乎都在论及病人付费，以降低病人付费为目标，鲜有考虑医务人员待遇付费的问题。其实，病人自付机制能够建立并实施，必须考虑医务人员的合理收益，否则，难免会造成三角形不稳。目前的现状是：医务人员收益纵横比较均差异较大。在改革前，医务人员的报酬由政府提供，其唯一考虑的是能够为广大群众提供优质高效的医疗卫生服务，而后来逐渐演变为市场化趋向，医务人员获得的报酬多由自己挣。WHO对具有代表性的43个国家统计分析认为：付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例应接近50％。我国香港地区（2002-2006年）医院人力成本占总支出的79％～73％（未扣公积金）；美国非营利性医院中人员经费开支达53%～54%；在日本，公立医院的人力费用占比约为55%~60%；而同期，我国发达城市的医院人员成本费用占总开支的23%～28%。
3.医院的公益性建设付费。医务人员应承担救死扶伤的职责，但救死扶伤背后，需要相应的成本支撑。以2008年汶川地震为例，医务人员在一线抢救伤病员，却鲜有人问津其所需的成本。以重庆九院为例：1997年以来在公益性支出上共计投入1609万元，同期政府财政在公益性上拨付九院仅233万元。
三、抑制的三角形
该三角形包括政府投入弱化的抑制、医务人员责任弱化的抑制、医院过度创利冲动的抑制。从三个角度研究抑制机制的相关性，也是对政府、医院、医务人员履责进行有效监督。
1.政府投入弱化的抑制。据卫生部统计年鉴，1979年以后，随着国家经济体制改革，运用经济手段管理卫生事业，政府投入占卫生总费用的比例逐渐减少。2006年开始，政府投入占卫生总费用的比例虽逐年增加，但总体呈现出投入总量严重不足，地区间、地区内差异明显。尽管政府曾两次承诺了对卫生的投入：1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》明确指出，中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度；2000年7月，国家财政部、计委、卫生部下发的《关于卫生事业补助政策的意见》明确提出，对卫生事业补助政策的原则之一是政府卫生投入不低于财政支出的增长幅度。但表2所示：（1）1997年文件至2002年，政府对卫生的投入均未达到文件所说的增幅（增长率）；（2）2003年以后，除了2006年以外，政府卫生投入的增长均明显超过政府财政支出的增长；（3）1996-2010年，政府财政对卫生投入总额为26508.75亿元，以财政支出增长率计算的政府卫生支出总额应为28852.65亿元，两者相差2343.9亿元；（4）2003年以后的多数年份，政府卫生支出增长率明显超过财政支出增长率，原因是1997-2002年政府卫生投入增长率远低于财政支出增长率，致使基数较低。因此，对政府投入弱化的抵制，政府应当拿出具体的措施，制定相应的监督制约机制，主要是与政府的考核评价结合起来，而不仅仅停留于“要加大财政对卫生投入”的宏面层面上。
2.医务人员责任弱化的抑制。一方面政府投入减少，另一方面新技术、新项目应运而生，加上医务人员队伍的高职业压力、高门槛、高风险等行业特点，致使在市场化条件下如何强化医务人员的责任意识成为摆在卫生行业内外的一件大事。医务人员不仅有精神需求、物质需求，还有环境需求。在社会转型过程中，几千年形成的具有中华民族特质的平等、稳定、密切的医患关系受到挑战，医生执业环境今非昔比。加上医务人员劳动待遇普遍偏低，其高成本投入未得到相应的体现，收入与付出不成正比的情况下，单靠精神激励难以长久。新医改后，建立了国家基本药物制度，其目的是保证基本药物足量供应和合理使用，转变“以药补医”、“以药养医”，甚至是“以药腐医”的局面。与此同时，基层医疗单位实行收支两条线管理，人员工资不再与收入挂钩，尽管在一定程度上保证了基本药物制度得以顺利实施，但推诿病人、“养懒人”等问题也随之而来。因此，医务人员作为医改的参与者、推动者和受益者，其责任意识弱化需要引起相关部门重视，并建立相应的抑制措施。
3.医院过度创利的抑制。众所周知，医院作为与民众生命息息相关的单位，在相关机制未有效解决“养医”的问题上，医院承担着赚钱的压力以维持基本生存和运转，难免产生了“过度医疗”现象，表现在：滥用无明确疗效、无明确毒副作用的药物；滥用和升级使用抗生素；过度使用大型检查和化验；延长住院日，延长治疗时间……因此在抑制三角形中，要将医务人员责任弱化与医院过度创利等同研究，否则，单纯从加大政府投入的角度，难以保证抑制三角形的稳定。
本文作者：郑万会、刘宪、张培林 单位：重庆市第九人民医院