作者：鲁盛康 单位：湖北第二师范学院数学与数量经济学院
一、引言
遏制医疗费用不断上涨，提高医疗服务的可及性是医疗卫生体制改革的重要内容。而造成“看病贵”的原因:一是医学科学进步、医疗卫生价格体系调整和通货膨胀等不可避免的因素;二是源于过度市场化、药品流通领域存在的顽疾和医疗卫生体制改革滞后等不合理因素。本文仅从卫生经济政策的角度对医院的医疗服务提供行为加以分析，以窥探“看病贵”的成因。
二、“看病贵”成因分析
卫生经济政策是国家在社会发展领域里宏观经济政策的组成部分，是政府发展和管理卫生事业的重要手段，它同政策、经济制度和经济发展水平有着密切的关系。其主要形式有财政政策、保障政策和管制。
(一)财政政策
卫生领域财政政策主要包括:财政补助、税收、转移支付和公共供给。公共供给一般适用于外溢性很强的公共卫生领域。我国公立医院主要受前三者影响。建国以来，我国的财政补助大致经历了“统收统支”、“全额管理，差额补助”、“统收统支、全额管理、定额补助”和“预算包干，定项补助，结余留用”等四个阶段。补助的范围由全额补助过渡到定额、定项补助;补助的主体由中央财政让位于地方财政，采用“分级包干”的方式。补偿责任的下移始于20世纪80年代的分税财政体制改革，定型于1988年的预算包干方式。各级政府间的支出责任重新划分，中央将更多的支出职责交给了地方。补助形式主要发展成包死基数和核定基数，比例递减两种。
无论何种补助形式，医院的补偿一直处于不足的状态。特别是改革开放初期，情况更为严重。社会主义市场化改革促进了国民经济的发展，但对医疗行业产生了一定的冲击。一方面医疗卫生原材料价格飞速上涨;为体现福利性，医院依然维持低价运行，致使亏损更为严重;另一方面，其他行业员工的经济收入大幅提升，与医务人员一直沿用的薪酬标准形成巨大反差。医院行业的发展明显落后于其他部门，服务提供能力不能满足民众日益增长的就医需求。借鉴企业改革成功经验，卫生部、财政部下发了《医院经济管理暂行办法(修改稿)》、《关于扩大医疗服务有关问题的意见》等系列文件。旨在通过增加服务项目，以药养医等方式，让医院自己解决收入不足的问题;采用让度盈余索取权的手段，允许医务人员采取超额劳动或业余服务的方式获得额外收入，以稳定医疗卫生队伍的人心，提高医院效率。其后还试行承包经营、药品加成销售等方法来激励医院提高服务效率，准许医院用预算外收入弥补财政拨付预算内的不足，缓和“看病难”的矛盾。客观来说，此阶段的卫生财政政策有其形成的特定历史原因。改革开放前期，国家既面临大力发展经济的难题，又面对医疗资源总量匮乏，人民群众“看病难”的矛盾，在财力拮据的情况下，本着效率优先，充分调动医务人员积极性的初衷，采取分权让利的办法，通过医院自谋发展的手段来缓解医疗服务供给严重不足的局面，可能是当时惟一的选择。实际上，它在一定程度上的确非常奏效。医院由于获得了部分经营自主权和剩余索取权，积极性大增，工作效率和医院的规模得到较快的提高和增长。其后随国民经济的发展，国家为保证对医院的补助力度，提出中央和地方政府对卫生事业的投入要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但统计资料表明，卫生事业经费与同期财政支出相比处于明显的滞后状态。1991年至2003年间，仅有2年的卫生事业投入保持与财政支出同比增长［1］。受之影响医院实际得到的财政补助与正常经营支出之间的差额逐年扩大。
财政转移支付的重点是公共卫生领域，医院始终不是其青睐的对象。各级医院的转移支付始于20世纪50年代设立的病人欠费基金。1979年国家将病人欠费基金从财政补助中剔除，改由医院自行承担。直至本世纪初，由于社会贫富差距的加大，各地零星出现由地方政府组织，采用专项医疗补助的形式，对部分贫困人口实施转移支付。全国则在2003年颁布的《关于实施农村医疗救助的意见》中才再次提到，中央财政通过专项转移支付对中西部贫困地区农民和贫困家庭就医需求给予适当支持。但操作层面的细则至今未出台。医院补助尚且不足，力所能及的无非是减免挂号费、诊疗费之类收费较便宜的项目。税务体制改革以来，无论何种所有制形式的非营利性医院提供的医疗服务均可享受免税待遇。同时，为吸引社会资本进入医疗卫生领域，发展当地医院行业，各级财政在税收方面也给予营利性医院较大的优惠政策。如:浙江、甘肃等省都对新开业的民营医院实行三年的免税政策。这大大促进了民营医院的发展，拓宽了卫生领域的资金渠道，满足了居民不同层次的医疗服务需求。
纵观我国的财政政策和实际运行的效果，不难看出，国家对医院的财政支持力度是相当有限的。原因一是我国的财政税入不充裕;二是部分决策者过分看中经济发展粗放式的规模，忽视了医疗卫生是保证经济持续、平稳发展的存量投资。其次，补助数额僵化不变，在经济和物价指数都迅速增长的年代，多年不变的预算包干结果，致使医院获得的政府事业经费在消除通货膨胀因素后，实际所得越来越小。将市场机制引入医疗卫生领域，的确促进了医院的发展，但医院也必然会彰显竞争和营利的特性。出于生存的本能，必须追求经济利润。现实中，财力薄弱的地方，部分医院曾被完全强行推向市场［2］。为鼓励创收，一些医院对内部分配制度进行了相应的调整，将创收与小集体收益挂钩，实行综合目标责任制或科室全成本核算。医务人员的工资、奖金都要随工作量、净收益挂钩。如此，经济利益诱导作用的不断强化，创收逐步演变为医院及医务人员的主动行为。医院为了发展，职工为了完成任务，供给诱导消费，不合理的医疗行为成为必然。究其原由，管理方式转变之际，没有明确各级政府和各职能部门之间对医院的管理的责任、相关的事权与财权，造成对医院监管的缺位。更糟糕的是，政策获准医院取得了部分经营盈余的分配权，完全违背了非营利性组织不可分配约束的限制，从而使医院和医务人员在面对自身利益和患者利益时产生矛盾，置之于契约失灵的道德风险之下。道德的约束力是相当有限的，最终的结果只能是供给诱导消费，造成“看病贵”。
(二)保障政策#p#分页标题#e#
我国的典型的保障政策就是上世纪50年代开始对部分城镇职工实行的公费医疗、劳保医疗，以及农村合作医疗。医疗经费分别由政府财政、职工所在单位和群众集资承担。由于此三制度设计时完全没有考虑共付保险和起付线，再加上后来医院对医保、劳保病人实行双轨制收费政策，出现供给诱导消费的现象。享受者本人和医院没有费用意识，致使经费增长过快，国家和单位难以承受。根据有关统计资料，“七五”期间公费医疗经费每年均以25%的速度增长［3］。80年代末八部委对之进行改革，主要内容是设置共付制，对定点医院实行按人头定额费用拨付，超支部分由医院、享受单位、财政三方共同负担。1994年国家开始进行医疗保险制度改革，逐步缩小公费医疗和劳保医疗的范围。4年后在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度，保费的筹措以行政区为统筹单位，由用工单位和员工共同承担。这在很大程度上解决了城镇就业人口的就医问题。不过，城镇流动就业人口的医疗保险便处于真空状态。此外，伴随经济结构的调整，城市中下岗、失业人口逐年增多，他们也成为游离于保险覆盖范围之外的边缘人群。农村人口也一度缺乏任何形式的保障。缺乏保障，自付比例过高，自然就觉得看病贵。可喜的是，自2008年开始推行全民医保以来，通过城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，我国目前已基本实现医疗保险全覆盖。部分缓解了看病贵的矛盾。现需解决的问题是，以行政区划为统筹单位的医疗保险制度决定保险资金隶属于各地社会保险经办机构管辖，属于块块分割状态，并没有设立全国统一的保险基金。保险账户难以随人员迁徙而变更;以及如何规划保险资金的使用。
(三)管制
管制主要是对医院提供医疗服务的价格、数量和质量进行调节。价格政策上，基本体现由紧到松的指导思想。改革开放前完全实行国家定价。其后，出于财政补偿的不足，逐步放宽了对医疗服务价格的绝对控制。从对公费、劳保医疗实行不含工资成本的双轨制收费，对新项目、新设备实行不含工资的全成本要价，发展到针对不同级别医院实行的差别化价格政策，再到现在执行的国家指导定价、市场调节定价。医院渐渐获得了一定的定价权限。随后针对群众反映医院收费太贵的现象，政府出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进行总量控制、结构调整，降低了部分大型医疗设备检查费，增设诊疗费、护理费、挂号费，适当提高手术费、床位费等体现医务人员技术劳动价值的收费项目，来理顺医疗价格体系。常规性项目收费，政府基本能把握涨价的力度，使收费和原有水平没有拉开太大的差距。但对新增项目，开始几乎处于无据可依的状态，没有历史经验作比较，对所需成本不了解，故控制力度不足。相反，在新项目的定价上医院则拥有相对信息优势。这种状况在上世纪八、九十年代表现得尤为突出。故确实存在价格虚高的问题，对看病贵造成一定影响。不过通过近几年的数次价格调整，情况已基本上得到扭转。倒是真正体现医务人员人力资本成本的诊疗费、手术费、护理费、挂号费等收费的调整进展相当缓慢。政策的制定者只看到价格调整给医院带来的费用补偿作用，忽视了价格调整对资源的配置和使用所产生的巨大影响。新业务、新技术和各种大型仪器设备的短期边际成本较低，收费价格相对较高。纯劳务性医疗服务中，边际收入很低，大大低于边际成本，处于亏损状态。因此，临床中合理使用劳务性医疗服务的激励动机就很小。这就导致仪器诊断过度使用，看病自然也就贵了。
此外，不同医院级别之间的等级性收费制度并不能充分调节医疗服务需求在不同医院间的供需平衡。大医院人才济济、医疗设备先进，人们对其往往有较高的偏好和满意度;相反，小医院在人们心中的效用明显偏低。不同级别医院间的收费差价不够大，人们在大医院就诊所获得的单位支出边际收益明显大于基层医院的支出边际收益。故选择大医院就诊成为必然。由此导致了医院发展的马汰效应，助长了大医院市场势力的形成，为其实现供给诱导需求造就了条件。数量上的控制，主要是通过区域卫生规划安排来实现。财政资助力度有限，医院大型医疗设备的购买、病房的扩建改建等固定资产投资项目都基本靠自筹资金解决。不过这并没有阻拦医院开展CT大战、核磁大战。对于医院而言，引进高、精、尖设备不仅有利于自身发展，树立学科品牌，还能吸引人才;对于地方政府来说，改善医院条件，提高地区医疗水平，可赢得民众的称赞;对于银行而言，大医院由于拥有市场势力，有良好的财务状况，给之放贷能获得丰厚的收益。而医院实际已拥有相当大的经营自主权。因此，政府在数量上的管制几乎处于失控状态。设备大战的最终结果只能是医疗服务利用率的过分提高和医疗费用的上升。
三、总结
全面审视我国的卫生经济政策，各政策之间协调性差、缺乏连贯一致的政策目标。同一时期国家既想要医院的经营体现福利、公益性的一面，又将医院推向市场;即有扩张性的经济政策，许诺加大对医疗卫生行业的投入;同时又采用“划分收支，分级包干，五定一补”的财政拨付制度，体现出政策紧缩的一面。繁杂政策的堆砌并没有有效地解决医疗服务正外部性带来的社会福利的损失，在踌躇、彷徨间逐渐失去了对医院的宏观控制。医院管理者也意识到要维持生存和发展，只能靠自己。他们对政策的理解是政府已用分权、管理权下放的形式兑换成补助给予了医院。增加业务收入成为最重要的选择。上世纪80年代，与其说是医疗费用的上涨，不如说是医疗费用的理性回归。被抑制的医疗需求在改革初期因随人们经济收入大幅提升而得以释放。医疗服务供给总量和价格随需求增加而增长。医院也因服务价格的上升产生了更大的激励动机，医疗服务的提供能力得到极大的改善。“看病难”、“三长一短”的现象得到极大的改善。同时，由于医院取得部分服务项目的定价权和药品加成出售权，趋利的动机逐渐加强。
随着我国经济体制改革的深入发展，医院服务项目和医务人员人力资本市场化诉求越来越显著。在财政补助不足和市场的诱导下，医院通过市场势力和信息不对称的优势，人为扩大社会医疗服务需求，导致价格上涨。相互依存性的博弈关系，促使医院通过设备竞赛，获得市场势力，加重了过度医疗的现状。四、结束语自新一轮医疗卫生体制改革以来，我国相继建立了面向职工、农民、城镇居民三个群体的公共医疗保险，辅以城乡医疗救助，使得每个公民至少享有一种公共医疗保险;新型农村合作医疗参保比率达到95%左右，参保人数8．35亿。用短短几年时间，完成了西方数十年走的路，在医疗保障上，取得了巨大的成效。不过，改革措施不够协调配套、综合改革滞后、过分追求单项改革目标的弊病仍未改变，出现了“短板效应”。#p#分页标题#e#
随着改革向纵深拓展，今后的卫生政策需要各部门统筹协调，在统一的顶层设计框架下共同制定。落实财政资金的补助力度，调整资金的分配结构，规范资金的使用范围，削弱医院的资金压力。改革现有对医院按项目付费的补偿方式，克服医疗行业信息不对称的矛盾，给医院合理使用医疗卫生资源以激励动机。完善现有的卫生行政体制，做到管理部门事权、财权与责任相一致，杜绝政出多头而造成对医院实际失控的局面。通过立法规范医院的医疗服务，以及医务人员的行医行为，防止、遏止医疗科学技术的滥用。实行医院全行业统一管理，切实加强全国范围内的区域卫生规划，平衡医疗资源的分配，缓解医疗资源不足又相对过剩的矛盾。
